Miller Anestesia

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1564 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
contienen transmisores excitatorios como glutamato, sustancia P y
factores neurotróficos que activan los receptores postsinápticos de
N-metil-d-aspartato (NMDA), neurocinina y tirosina cinasa, res-
pectivamente. La estimulación repetida de los nociceptores puede
sensibilizar tanto las neuronas centrales como las periféricas (plas-
ticidad dependiente de la actividad). En las neuronas espinales este
aumento progresivo en el flujo de salida en respuesta a la excitación
persistente del nociceptor se ha denominado «wind-up» (sobreex-
citación). Posteriormente, la sensibilización puede mantenerse
mediante cambios de transcripción en la expresión de la codifica-
ción genética de diversos neuropéptidos, transmisores, canales
iónicos, receptores y moléculas de señalización (plasticidad depen-
diente de la transcripción) tanto en nociceptores como en neuronas
espinales. Ejemplos importantes son el receptor NMDA, la ciclooxi-
genasa 2 (COX-2), los canales de Ca2+ y Na+ y las citocinas y qui-
miocinas expresadas por neuronas y células de la glí Además,
aparece una redistribución física de los circuitos neuronales
mediante la apoptosis, el crecimiento nervioso y la ramificación
(sprouting) en el sistema nervioso central y el periféric Por
razones éticas, los estudios en animales son limitados hasta algunos
días o semanas, pero el dolor crónico en humanos persiste durante
meses o años. Por tanto, los modelos animales no son espejos de la
verdadera situación clínica y son denominados de forma precavida
«dolor persistente». Los estudios de imagen cerebral han comen-
zado a investigar cambios en pacientes con dolor neuropático, dolor
de miembro fantasma, neuralgia postherpética, lumbalgia y otros
síndromes de dolor crónico. Sin embargo, con la excepción de las
cefaleas primarias, los estudios funcionales con imagen todavía no
han proporcionado hallazgos reproducibles específicos para la
enfermedad o bases fisiopatológicas para estos síndrome .
Mecanismos inhibitorios
De forma concurrente con los episodios descritos previamente, pode-
rosos mecanismos endógenos contrarrestan el dolor desplegándose
tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. En los
tejidos lesionados esto sucede mediante interacciones entre pépti­
dos opioides derivados de leucocitos y terminales nociceptivos peri-
féricosqueexpresanreceptoresopioide ,yporlaaccióndecitocinas
antiinflamatoria La inflamación del tejido periférico provoca un
aumento de la expresión, del transporte axonal y del acoplamiento de
proteínas G de los receptores opioides en las neuronas en el ganglio
de la raíz dorsal. Estos fenómenos son dependientes de la actividad
eléctrica de neuronas sensitivas, de la producción de citocinas proin-
flamatorias y de la presencia de factores de crecimiento nervioso
dentro del tejido inflamad De forma paralela, las células inmunes
que contienen péptidos opioides se extravasan y se acumulan en el
tejido inflamad Estas células aumentan la expresión genética de
los precursores de los péptidos opioide y de la maquinaria enzimá-
Figura 48-1Vías nociceptivas. Para más detalles véase
el texto. (Adaptada de Brack A, Stein C, Schaible HG:
Periphere und zentrale Mechanismen des
Entzüngsschmerzes. En Straub RH [ed]: Lehrbuch der
klinischen Pathophysiologie komplexer chronischer
Erkrankungen, vol. 1. Göttingen, Alemania, Vandenhoeck
& Ruprecht, 2006, págs. 183-192).