Miller Anestesia

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tetradotoxina de neuronas sensitivas específicas, canales TRPV1 y
las corrientes excitatorias postsinápticas evocadas por receptores de
glutamato (p. ej., NMDA) en la médula espinal. El resultado es una
reducción de la transmisión de estímulos nociceptivos a todos los
niveles del neuroeje y una profunda disminución en la percepción
del dolor. Los ligandos de los receptores opioides endógenos son
derivados de los precursores proopiomelanocortina (que codifican
la b-endorfina), proencefalina (que codifican la met-encefalina y la
leu-encefalina) y prodinorfina (que codifican las dinorfinas). Estos
péptidos contienen la secuencia común Tyr-Gly-Gly-Phe-Met/Leu
en sus terminales amino, conocida como el motivo opioide. La
b-endorfina y las encefalinas son potentes agentes antinociceptivos
que actúan en los receptores m y d. Las dinorfinas pueden producir
tanto efectos pronociceptivos como antinociceptivos a través de
receptores NMDA y de receptores opioides k, respectivamente. Un
cuarto grupo de tetrapéptidos (endomorfinas) con precursores
todavía desconocidos no contienen el motivo pan-opioide, pero se
unen a receptores m con alta selectividad. Los péptidos y los recep-
tores opioides se expresan a lo largo del sistema nervioso central y
periférico, en tejidos neuroendocrinos y en células inmune
Los opioides disponibles habitualmente (morfina, codeína,
metadona, fentanilo y sus derivados) son m-agonistas. La naloxona
es un antagonista no selectivo de los tres receptores. Los agonistas
parciales pueden ocupar una mayor fracción del conjunto dispo-
nible de receptores funcionales que los agonistas puros para inducir
una respuesta de magnitud equivalente. Los agonistas/antagonistas
mixtos (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina) pueden
actuar como agonistas a dosis bajas y como antagonistas (en el
mismo receptor o en otro diferente) a dosis mayores. Estos com-
puestos muestran habitualmente un efecto techo para la analgesia
y pueden producir un síndrome de abstinencia agudo cuando se
administran junto con un agonista puro. Los tres receptores (m, d,
k) producen analgesia, pero con diferentes efectos secundarios. Los
receptores m producen depresión respiratoria, sedación, euforia/
recompensa, náuseas, vómitos, retención urinaria, espasmo biliar y
estreñimiento. Los receptores k producen disforia, aversión, seda-
ción y efectos diuréticos, pero no estreñimiento. Los receptores d
producen euforia/recompensa y, en menor grado, depresión respi-
ratoria y estreñimiento. La tolerancia y la dependencia física pueden
aparecer con la administración prolongada de agonistas puros, y la
retirada brusca o la administración de un antagonista puede dar
lugar a un síndrome de abstinencia (v. también más adelante la
sección «Manejo perioperatorio de pacientes con dolor crónico»).
La tolerancia describe el fenómeno por el que la magnitud de
un efecto farmacológico determinado disminuye con la administra-
ción repetida de la misma dosis o por el que es necesario aumentar
la dosis para producir el mismo efecto. Tolerancia no es sinónimo
de dependencia (v. «Manejo perioperatorio de pacientes con dolor
crónico»). Todos los efectos de los opioides (p. ej., analgesia, náuseas,
depresión respiratoria, sedación y estreñimiento) pueden estar
sujetos al desarrollo de tolerancia, aunque con diferentes grados. Por
ejemplo, la tolerancia a la depresión respiratoria, la sedación y las
náuseas a menudo se desarrolla más rápido que la tolerancia al
estreñimiento o la miosi (v. también más adelante «Otros anal-
gésicos y adyuvantes»). La incompleta tolerancia cruzada entre
opioides o diferencias genéticas puede explicar la observación clínica
de que el cambio de fármacos («rotación de opioides») es ocasional-
mente útil en pacientes con un alivio inadecuado del dolor o efectos
Anestesia y tratamiento del dolor crónico 1569 48
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 48-1Fármacos analgésicos, dianas, mecanismos y efectos secundarios
Fármacos Dianas Mecanismos Consecuencias
funcionales
Efectos secundarios
Opioides Receptores m, d y k
acoplados a proteínas G
↓ AMPc
↓ Corrientes de Ca2+
↑ Corrientes de K+
↓ Excitabilidad de neuronas
periféricas y centrales
↓ Liberación de
neurotransmisores
excitatorios
m , d: sedación, náuseas,
euforia/recompensa,
depresión respiratoria,
estreñimiento
k: disforia/aversión, diuresis,
sedación
AINE Ciclooxigenasas (COX-1,
COX-2)
↓ Prostaglandinas
↓ Tromboxanos
↓ Sensibilización de
neuronas sensoriales
↑ Inhibición de neuronas
espinales
No selectivas: úlceras
gástricas, perforación,
hemorragia, alteración
renal
COX-2: trombosis, infarto de
miocardio, ictus
Agonistas serotoninérgicos 5-HT acoplada a proteínas G
5-HT 3: canales iónicos
↓ AMPc (5-HT1 )
↑ AMPc (5-HT4-7)
↑ PLC (5-HT2)
↓ Liberación de
neuropéptidos excitatorios
↓ Inflamación neurogénica
↑ Vasoconstricción
Infarto de miocardio, ictus,
oclusión vascular periférica
Antiepilépticos Canales de Na +, Ca2+
Receptores GABA
↓ Corrientes de Na+
↓ Corrientes de Ca2+
↑ Actividad del receptor
GABA
↓ Excitabilidad de neuronas
periféricas y centrales
↓ Liberación de
neurotransmisores
excitatorios
Sedación, mareo, alteración
cognitiva, ataxia,
hepatotoxicidad,
trombocitopenia
Antidepresivos Transportadores de
noradrenalina/5-HT
Canales de Na +, K+
↓ Recaptación de
noradrenalina/5-HT
↓ Corrientes de Na+
↑ Corrientes de K+
↓ Excitabilidad de neuronas
periféricas y centrales
Arritmia cardíaca, infarto de
miocardio, sedación,
náuseas, boca seca,
estreñimiento, mareo,
alteraciones del sueño,
visión borrosa
AMPc, adenosín monofosfato cíclico; COX, ciclooxigenasa; GABA, ácido g-aminobutírico; 5-HT, 5-hidroxitriptamina; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; PLC, fosfolipasa C.