Miller Anestesia

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de producció . Entre las barreras a la vuelta al trabajo se inclu-
yen la insatisfacción laboral y la percepción del impacto del trabajo
sobre la causa del dolo . Junto con el paciente, el terapeuta ocu-
pacional debe desarrollar un programa para aumentar la autoes-
tima, devolver la autoeficacia y promover una función laboral y de
ocio óptima a pesar del dolor.
Anestesiología
El papel del anestesiólogo en el tratamiento del dolor crónico ha
cambiado de forma considerable en las últimas décadas. Las «prác-
ticas de bloqueos nerviosos» han sido sustituidas por centros de
manejo del dolor interdisciplinarios. En este contexto, el anestesió-
logo actúa como un educador-médico, no sólo como un técnico
experto. El desafío es combinar de forma óptima las habilidades de
la anestesia regional y los conocimientos farmacológicos con los
componentes psicosociales del dolor crónico para conseguir servi-
cios del manejo del dolor más globales. Los anestesiólogos necesi-
tan usar su experiencia en farmacoterapia, bloqueos nerviosos y
habilidades técnicas dentro de un abordaje de amplia base biopsi-
cosocial. El objetivo no es sólo disminuir el dolor, sino también
disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida y la funcio-
nalidad. Es de crucial importancia reconocer que la forma conven-
cional de administrar la medicación «a demanda» o el hecho de
utilizar bloqueos nerviosos para un alivio del dolor a corto plazo
puede reforzar la conducta del dolor y la creencia del paciente en
una alteración física subyacente que se maneja mejor con procedi-
mientos biomédico . Además, se mantienen falsas expectativas,
como la noción de que el paciente debería ser un receptor pasivo
más que un participante activo en el proceso, y se promueven falsas
asunciones, como que el dolor es el principal problema en la vida
del paciente. Este abordaje deja de lado los factores psicosociales,
perpetúa una búsqueda cara e inútil de soluciones biomédicas uni-
dimensionales y promueve la somatización iatrogénica, la medica-
lización y un gran uso de los sistemas sanitarios por los pacientes
con dolor crónic El papel del anestesiólogo dentro de un equipo
interdisciplinario difiere dependiendo del tipo de paciente que va
a tratarse. El manejo del dolor oncológico y agudo demanda un
rango mayor de las habilidades técnicas del anestesiólogo y de su
conocimiento farmacológico. En el dolor crónico no maligno, las
capacidades del anestesiólogo como educador, director y motiva-
dor son mucho más importantes. Como miembro de un equipo
interdisciplinario, el anestesiólogo tiene que reforzar y mantener el
objetivo biopsicosocial, responder de forma apropiada a los pro-
blemas somáticos y manejar la medicación. En concierto con otros
miembros del equipo, el anestesiólogo utiliza estrategias de moti-
vación para facilitar que el paciente se implique en los objetivos de
reactivación autodirigidos en los dominios físico, psicosocial, de
ocio y vocacional. Al mismo tiempo, la presencia del anestesiólogo
proporciona una «credibilidad de bata blanca» y es esencial para
evitar la conclusión peyorativa del paciente de que el dolor está
«todo en mi cabeza». El anestesiólogo vigila el estado físico del
paciente, el desarrollo potencial de nuevos problemas médicos y la
medicación. Además, proporciona un reforzamiento en tiempo real
y una educación respecto a la ausencia de cualquier alteración
relevante y el mínimo papel de la cirugía, y ofrece información
médica para tomar decisiones fundamentadas. El anestesiólogo
desempeña un papel crucial dentro del equipo multidisciplinar al
dirigir al paciente hacia un plan de tratamiento multimodal. Esto
se refleja en el hecho de que la mayoría de los terapeutas del dolor
en el mundo son anestesiólogos. En el contexto clínico descrito, el
anestesiólogo trabaja de forma cercana con otros profesionales
sanitarios, y de este modo gana un reconocimiento añadido fuera
del quirófan
Fármacos utilizados para
el dolor crónico
Los analgésicos interfieren en la generación o la transmisión (o
ambas) de los impulsos después de la estimulación por dolor del
sistema nervioso (nocicepción). Esto puede suceder tanto a niveles
periféricos como centrales del neuroeje. El objetivo terapéutico
consiste en disminuir la percepción del dolor. Los analgésicos son
utilizados para modular bien la generación de sustancias químicas
nociceptivas (p. ej., prostaglandinas) o bien la activación de recep-
tores neuronales o canales iónicos que transducen o transmiten
estímulos nociceptivos (p. ej., péptidos, cininas, receptores mono-
aminas, canales de Na+). Los fármacos actualmente utilizados para
el dolor crónico son opioides, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), compuestos serotoninérgicos, antiepilépticos y antidepre-
sivos . Otras clases, como agonistas del receptor adre-
nérgico, antagonistas de receptores de aminoácidos excitatorios (p.
ej., NMDA), antagonistas de neurotrofinas, antagonistas de recep-
tores de neuropéptidos (p. ej., péptido relacionado con el gen de la
calcitonina), antagonistas del receptor de cininas, antagonistas del
receptor de prostaglandina E, cannabinoides y bloqueantes de
canales iónicos (p. ej., TRP, P2X) están actualmente bajo investiga-
ción, pero no se utilizan todavía de forma rutinaria. Los anestésicos
locales se usan para técnicas locales y de anestesia regional. Las
mezclas de fármacos combinan diferentes mecanismos, como la
inhibición de la recaptación de noradrenalina y efectos agonistas
opioides (tramadol), o efectos agonistas opioides y efectos antago-
nistas NMDA (ketamina). Pueden utilizarse diversas vías de admi-
nistración de fármacos (p. ej., oral, intravenosa, subcutánea,
intratecal, epidural, tópica, intraarticular, transnasal), dependiendo
de las circunstancias clínicas. El dolor crónico requiere un abordaje
multidisciplinar que englobe varias estrategias terapéuticas farma-
cológicas y no farmacológicas (psicológicas, fisioterapia) (v. la
sección anterior, «Manejo interdisciplinario del dolor crónico»).
Opioides
Los opioides actúan sobre receptores acoplados a proteína G hep-
tahelicoidales. Se han clonado tres tipos de receptores opioides (m,
d, k). Se han propuesto subtipos adicionales (p. ej., m1 , m2 , d1 , d2)
posiblemente consecuencia de polimorfismos genéticos, variantes
de empalme o procesos alternativos. Los receptores opioides están
localizados y pueden activarse en todos los niveles del neuroeje,
incluyendo los procesos periféricos y centrales de las neuronas sen-
sitivas primarias (nociceptores), la médula espinal (interneuronas,
neuronas de proyección), el tronco cerebral, el mesencéfalo y el
córtex. Todos los receptores opioides se acoplan a proteínas G (fun-
damentalmente Gi/Go) y, por tanto, inhiben la adenilciclasa, dismi-
nuyen la conductancia de los canales de Ca2+ dependientes del
voltaje o abren los canales de K+ de rectificación, o cualquier com-
binación de estos efectos , panel superior). Estos efectos
producen al final una disminución de la actividad neuronal. La
disminución del flujo de entrada de Ca2+ inhibe la liberación de
neurotransmisores excitatorios (pronociceptivos). Un ejemplo pro-
minente es la supresión en la liberación de sustancia P desde neu-
ronas sensitivas primarias tanto dentro de la médula espinal como
de sus terminales periféricos dentro del tejido lesionado. En la
membrana postsináptica, los opioides producen hiperpolarización
al abrir los canales de K+, lo que previene la excitación o propaga-
ción de potenciales de acción en neuronas de proyección de segundo
orden. Además, los opioides inhiben canales de Na+ resistentes a la
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