Miller Anestesia

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superiores, como el cáncer gástrico o el hepático, pueden también
beneficiarse de esta intervención. Esta técnica se basa en que la esti-
mulación nociceptiva se transmite a lo largo de las fibras aferentes
primarias que viajan con las fibras simpáticas de los nervios esplác-
nicos que se originan desde T5-T12 y con las fibras eferentes para-
simpáticas que juntas forman el plexo celíaco. Los ganglios está
situados en el espacio retroperitoneal adyacente al cuerpo vertebral
de L1. Los puntos anatómicos clave pueden identificarse con la ayuda
de la tomografía computarizada, la radioscopia y la ecografí . Las
técnicas más habituales incluyen los abordajes bilateral transcrura
y unilateral transaórtic con el uso de alcohol (del 50 al 100%) o
fenol (del 7 al 12%). En los pacientes que se someten a una laparo-
tomía puede llevarse a cabo también una neurólisis intraoperatoria
del plexo celíac . La mayoría de los centros proponen un bloqueo
diagnóstico con anestésicos locales para predecir los efectos analgé-
sicos y secundarios (principalmente diarrea e hipotensión . Una
reciente revisión sistemática de ECA que comparó el bloqueo neu-
rolítico del plexo celíaco con el tratamiento habitual (AINE orales y
morfina) más bloqueos con placebo o bloqueos con placebo solo
llegó a la conclusión de que la neurólisis del plexo celíaco se asociaba
con menores valoraciones del dolor, una reducción del uso de
morfina y una disminución del estreñimiento, aunque con un signi-
ficado clínico mínim .
Lugares menos habituales para la neurólisis son los nervios
intercostales (p. ej., en metástasis costales), el ganglio hipogástrico
superior, el ganglio impar y los ganglios simpáticos lumbares (p. ej.,
para tumores pélvicos). En el dolor perineal producido por la infil-
tración local del cáncer rectal, la neurólisis intratecal puede consi-
derarse si las funciones vesical y esfinteriana no se ven afectada .
Una indicación para la neurólisis intratecal o epidural puede ser un
tumor pulmonar avanzad . Como agente neurolítico, el alcohol
puede ser el preferido gracias a su mayor tasa de éxito y su duración
más prolongada del alivio del dolor (de 3 a 6 meses) en comparación
con el fenol (de 2 a 3 meses), aunque no se dispone de ningún
estudio que compare de forma directa estos dos agentes. Se reco-
mienda un bloqueo diagnóstico con anestésico local para predecir
el efecto analgésico y los efectos secundarios. Como el alcohol es
hipobárico y el fenol es hiperbárico, el paciente ha de colocarse de
una forma adecuada durante la neurólisis intratecal. En muchos
casos, el alivio del dolor es incompleto, pero se disminuye la ingesta
y los efectos secundarios de los opioides. El limitado período de
disminución del dolor y la limitada posibilidad de repetir las inyec-
ciones son las razones por las que la neurólisis se utiliza principal-
mente en pacientes con una esperanza de vida cort .
Dolor no oncológico
Tanto la complejidad de los factores que contribuyen a la percepción
y perpetuación del dolor (v. antes en las secciones «Concepto biop-
sicosocial del dolor crónico» y «Manejo interdisciplinario del dolor
crónico») como los efectos deletéreos a largo plazo de la destrucción
de nervios (dolor neuropático producido por descargas neuronales
espontáneas ectópicas, aumento de canales iónicos neuronales y de
receptores de aminoácidos excitatorios; v. antes en las secciones
«Cambios fisiológicos en pacientes con dolor persistente» y «Fár-
macos antiepilépticos») nos previenen contra los procedimientos
neuroablativos en pacientes con dolor no oncológico. No obstante,
muchos clínicos llevan a cabo ablaciones con radiofrecuencia o
crioneurólisis en las articulaciones facetarias y en las articulaciones
sacroilíacas, así como otros procedimientos destructivo . Sin
embargo, estas intervenciones nunca han demostrado proporcionar
un alivio a largo plazo en ensayos clínicos aleatorizado .
Entre los procedimientos no destructivos se incluyen las
inyecciones en puntos gatillo, epidurales, perineurales e intraar-
ticulares de anestésicos locales o esteroides (o ambos). Los este-
roides se utilizan por su actividad antiinflamatoria. Por ejemplo,
en lumbalgias o cervicalgias, las inyecciones en las articulaciones
facetarias (o cigapofisarias) o a lo largo del ramo medial del ramo
posterior de las raíces nerviosas espinales se llevan a cabo de
forma frecuente, pero sin resultados convincentes a largo plaz
De forma similar, las inyecciones en las articulaciones sacroilíacas
o en puntos gatillo o los bloqueos del nervio occipital muestran
un efecto no consistente a largo plaz . Los esteroides epidu-
rales también se han utilizado ampliamente para lumbalgias o
cervicalgias, pero no han demostrado proporcionar efectos a
largo plazo en el alivio del dolor en ensayos clínicos aleatoriza-
do No hay evidencia de que añadir otros agentes como el
ácido hialurónico produzca un resultado mejo Ningún blo­
queo nervioso preoperatorio o postoperatorio ha demostrado
una mejoría consistente en el dolor de miembro fantasm
Alguna evidencia de ensayos clínicos aleatorizados indica que los
esteroides epidurales o intratecales combinados con anestésicos
locales pueden ser eficaces en pacientes con herpes zóster y neu-
ralgia postherpétic .
Los bloqueos nerviosos simpáticos con anestésicos locales,
a menudo realizados en serie, se utilizan habitualmente en el dolor
asociado al herpes zóster y en SDCR, pero no se han encontrado
evidencias en ensayos clínicos aleatorizados. Algunos estudios
fueron capaces de demostrar efectos a corto plazo, pero no una
clara reducción del riesgo de neuralgia postherpética De
forma similar, la eficacia a largo plazo de los bloqueos simpáticos
en el SDCR no se ha demostrado en ensayos clínicos aleatoriza-
do Algunas publicaciones anecdóticas handescrito el bloqueo
simpático para el dolor isquémico, tales como en la enfermedad
vascular periférica o en la enfermedad de Raynaud.
En contraste con la falta de evidencia de efectos a largo plazo,
las técnicas intervencionistas pueden producir un alivio del dolor
a corto plazo. En el contexto del manejo interdisciplinario, estas
técnicas pueden utilizarse para facilitar las sesiones iniciales de
fisioterapia en pacientes con dolor crónico no malign .
Técnicas continuas con catéter
La administración continua de fármacos hasta el espacio intratecal
o epidural puede llevarse a cabo con bombas implantadas progra-
mables, sistemas de reservorio accesible implantados y catéteres
tunelizados y exteriorizados. El principal beneficio parece ser la dis-
minución de los efectos secundarios sistémicos. Como con los blo-
queos nerviosos, la evidencia de eficacia de estos abordajes es mayor
para el dolor oncológico que para el dolor crónico no maligno.
Dolor oncológico
Sólo una pequeña minoría de pacientes oncológicos requerirá la
administración de fármacos neuroaxiales debido a los efectos
secundarios intolerables y al dolor refractario con analgésicos sisté-
micos. La preponderancia de la evidencia que apoya esta forma de
administración de fármacos se deriva de estudios no controlados ni
aleatorizado La ventaja de la técnica epidural es su ubicua
disponibilidad en la mayoría de los departamentos de anestesia,
pero sus desventajas son la posibilidad de una distribución no
homogénea de los analgésicos, necesidades de volumen de fármaco
altas y la posible absorción sistémica, y la limitada duración de la
terapia como resultado de la formación de granulomas y de fallos
en la técnic . El abordaje intratecal permite una distribución
homogénea de los analgésicos, inyecciones de bajo volumen, el
control de la posición del catéter con la aspiración de líquidos y un
tratamiento a largo plazo con una tasa mínima de infecciones,
aunque se han publicado casos de granulomas inflamatorios en la
punta del catéter. Habitualmente se recomienda la morfina (de 1 a
15mg dependiendo de la dosis sistémica previa) o la hidromorfona
como fármaco de primera elección. Para el dolor refractario se han
utilizado combinaciones de bupivacaína, clonidina, ziconotida y
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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