Miller Anestesia

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opioides. Si el dolor no se controla suficientemente con opioides y
AINE, pueden requerirse adyuvantes analgésicos como los antico-
miciales o vías alternativas de administración de opioide Debería
solicitarse el soporte de un equipo de tratamiento del dolor multi-
modal. Además de la elección de la técnica analgésica y la explota-
ción de los opioides, la optimización de la organización de las
estructuras es un factor clave para mejorar la analgesia periopera-
tori . Si se sospecha adicción, el paciente debe ser reevaluado
después de haber resuelto el dolor agudo postoperatori . Los fac-
tores de riesgo específicos en pacientes con dolor crónico están
resumidos en el .
Anestesia regional postoperatoria
A pesar de la falta de fuerte evidencia que indique la superioridad
de técnicas anestésicas particulares para la analgesia postoperato-
ria en pacientes con dolor crónico, las consideraciones individua-
les pueden favorecer a la anestesia regional, particularmente
desde que estos pacientes están predispuestos a intensas experien-
cias de dolor postoperatorio. Los pacientes consumidores cróni-
cos de opioides necesitan su dosis sistémica diaria por vía
intravenosa u oral para evitar la abstinenci . Además, la analge-
sia postoperatoria a través de un catéter epidural o de plexo puede
llevarse a cabo con una combinación de anestésicos locales y
opioides, como en los pacientes sin dolor crónico (v. caps. 41 y
77). Sin embargo, se recomiendan mayores dosis de opioides epi-
durales debido a que se ha descrito tolerancia cruzada entre los
opioides administrados oralmente y por vía epidura . Los opioi-
des epidurales lipofílicos (fentanilo, sufentanilo) parece que pro-
porcionan mejor alivio del dolor postoperatorio que la morfina
en los pacientes consumidores crónicos de opioide , una
observación que se ha atribuido a la necesidad de menor ocupa-
ción de receptores o a la tolerancia cruzada incompleta entre la
morfina y el sufentanilo
Opioides intravenosos postoperatorios
La dosis total de opioides requerida consiste en la dosis total admi-
nistrada antes y la dosis hecha necesaria por la estimulación quirúr-
gica. Se recomienda una infusión intravenosa continua de opioides
intravenosos equivalente a la dosis diaria habitual si no se dispone
de la vía ora Las dosis adicionales de analgésicos opioides o no
opioides (o ambos) deben ser ajustadas según las necesidades indi-
viduales para conseguir un adecuado control del dolor en la unidad
de cuidados postanestésicos. Dependiendo de las circunstancias
locales, esto puede ser controlado por el paciente, la enfermera o el
médico. La cantidad de los bolos debería ser igual a la dosis horaria
de la infusión basal. Una vez que el paciente demanda menos de
cuatro bolos extras por día, la infusión basal puede disminuirse en
pasos diarios de aproximadamente un 20-30%. Para calcular las
dosis equivalentes de opioides deben tenerse en cuenta la potencia
relativa, la semivida, la biodisponibilidad y la vía de administración.
Tan pronto como sea posible debe volverse a la medicación por vía
oral. Las dosis intravenosas durante las primeras 24-48 horas después
de la cirugía deben convertirse a dosis orales equivalentes. La mitad
de la dosis total puede administrarse en forma de liberación rápida
como método de ataque y la otra mitad en forma de liberación
prolongad
Opioides transdérmicos perioperatorios
Los parches de fentanilo transdérmico son relativamente fiables para
administrar cantidades controladas del fármaco a la circulación
durante períodos prolongados. Sin embargo, durante la cirugía la can-
tidad de fármaco administrado puede variar de forma significativa.
Los cambios en el volumen intravascular, la temperatura cutánea y los
anestésicos volátiles alteran la permeabilidad de la piel y la perfusión,
y de este modo dan lugar a fluctuaciones relativamente grandes en el
paso transdérmico del fentanilo. Además, las mantas de calentamiento
con aire y los sistemas de calor aplicados sobre el parche pueden por
sí solos llegan a duplicar la permeabilidad del fentanilo a través de la
pie Así, en cirugía mayor se recomienda la retirada de los sistemas
transdérmicos para evitar disminuciones o incrementos no deseados
en la captación de opioide sistémico. La dosis de opioide transdérmico
debe convertirse en una infusión intravenosa demorfina administrada
como una infusión basal continu . En el se resumen
recomendaciones prácticas y aspectos pertinentes.
Agradecimientos
Agradecemos a las Dras. Britta Oldörp y Halina Machelska sus
comentarios críticos sobre el manuscrito. Este trabajo fue apoyado
por la Deutsche Forschungsgemeinschaft (KFO 100, GRK 1258) y
la International Anesthesia Research Society.
Anestesia y tratamiento del dolor crónico 1579 48
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 48-2Consideraciones preoperatorias y
recomendaciones para pacientes con dolor crónico
Conseguir una historia completa para identificar toda la
medicación analgésica y adyuvante, los factores de riesgo
y la comorbilidad.
Educar al paciente acerca del procedimiento perioperatorio,
el potencial de agravamiento del dolor y el aumento de
requerimientos de opioides.
Comunicar los planes al anestesiólogo designado en el
quirófano, la unidad de cuidados postanestésicos y el
personal quirúrgico y de enfermería de guardia.
Diferenciar entre adicción, seudoadicción y dependencia
física en pacientes que han mantenido medicación opioide a
largo plazo.
Esperar dependencia física en pacientes que reciben
opioides durante un período largo.
Continuar los analgésicos opioides de larga duración para los
procedimientos cortos.
En cirugía mayor, calcular y ordenar una infusión basal de
una dosis de opioide equianalgésico en los pacientes que se
mantienen sin ingesta oral durante más de 8 horas para
comenzar en el quirófano.
Mandar la medicación opioide habitual en la mañana de la
cirugía.
Mantener los fármacos anticomiciales y las benzodiazepinas
a dosis preoperatorias.
Interrumpir todos los demás adyuvantes si se mantiene sin
ingesta oral durante más de 24 horas.
Identificar trastornos depresivos no tratados mediante
preguntas específicas sobre alteraciones del sueño, estado
de ánimo bajo, disminución de la concentración, autoestima
y motivación.
Identificar las alteraciones no tratadas de ansiedad con
preguntas de valoración respecto a la falta de sueño, la
irritabilidad, la dificultad para controlar la ansiedad y la
preocupación.
Considerar referir al especialista en dolor para una
evaluación.
Elegir anestesia regional o general según consideraciones
individuales.
Adaptado de Kopf A, Banzhaf A, Stein C: Perioperative management
of the chronic pain patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 19:59-
76, 2005.