Miller Anestesia

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76 Náuseas y vómitos postoperatorios
Christian C. Apfel
Puntos clave
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1. Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) pueden
desencadenarse por varios mecanismos a través de
receptores periféricos y/o centrales; sin embargo, la
etiología exacta se desconoce.
2. Hay muchos factores de riesgo relacionados con el
paciente, la anestesia y la cirugía que se asocian a una
incidencia elevada de NVPO, pero esta asociación puede
no ser causal. Por ejemplo, la elevada incidencia de NVPO
tras cirugía ginecológica se debe probablemente más al
hecho de que se trate de pacientes mujeres, más
susceptibles a las NVPO, que a la propia intervención.
3. En lugar de valorar muchos factores de riesgo asociados,
el riesgo de un paciente se puede predecir con una
escala de riesgo simplificada que usa predictores
independientes (con corrección estadística para factores
de confusión).
4. En los pacientes adultos sometidos a una anestesia
general, la escala de riesgo simplificada de Apfel incluye
como factores de riesgo independientes el sexo
femenino, el ser no fumador, los antecedentes de NVPO/
mareos y el empleo de opiáceos intravenosos en el
postoperatorio. Cuando 0, 1, 2, 3 o 4 de estos factores
están presentes, el riesgo de NVPO es del 10%, 20%, 40%,
60% u 80%, respectivamente.
5. En los niños, existe una escala simplificada similar en la
que la duración de la cirugía mayor a 30 minutos, la edad
mayor o igual a 3 años, la cirugía de estrabismo y los
antecedentes personales o familiares de NVPO son los
factores de riesgo principales.
6. Dado que los principales desencadenantes de NVPO
parecen ser los anestésicos inhalatorios y los opiáceos,
las estrategias que reducen la exposición (p. ej., anestesia
regional o intravenosa) son medidas eficaces que reducen
el riesgo de NVPO.
7. Una estrategia de profilaxis de NVPO debe basarse en
el riesgo basal del paciente, que se determina con
escalas de riesgo simplificadas. Los pacientes con
mayor riesgo se beneficiaran de las reducciones del
riesgo absoluto con intervenciones (reducción
del riesgo absoluto= riesgo basal × reducción del riesgo
relativo).
8. Los antieméticos eficaces en las NVPO son la ciclicina,
dimenhidrinato, droperidol, dexametasona,
metoclopramida, ondansetrón, tropisetrón y granisetrón.
Los riesgos relativos (RR) de estos antieméticos versus
placebo para las náuseas y vómitos varían desde 0,60 a
0,80.
9. Los antagonistas de la neurocinina (NK1) son igual de
eficaces contra las náuseas y los vómitos que otros
antieméticos pero considerablemente más eficaces contra
los vómitos posquirúrgicos.
10. Mientras que la dosis mínima eficaz de ondansetrón para
profilaxis es de 4mg, la dosis mínima eficaz de rescate
con ondansetrón es de tan sólo 1mg. En base a esta
observación, se ha generalizado que aproximadamente se
necesita un cuarto de la dosis profiláctica como rescate.
11. Los pacientes que sufren NVPO a pesar de profilaxis
intraoperatoria con ondansetrón no responden a
tratamiento de rescate con una segunda dosis de
ondansetrón o granisetrón. Se concluye así que, un
tratamiento de rescate cuyo sustrato es un receptor ya
bloqueado no es eficaz por lo que se debe emplear un
antiemético que utilice un mecanismo diferente.
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Las náuseas y los vómitos posquirúrgicos se dan en un 20-30% de
los paciente y suponen la segunda queja somática (la primera es
el dolor Tras la publicación deWatcha yWhite de 199 , náuseas
y vómitos postoperatorios (NVPO) se convirtió en el término más
empleado; y en 1999, NVPO se convirtió en un encabezado de la
National Library of Medicine. El término NVPO se empleará en
todo el capítulo para reflejar su uso frecuente para describir este
conjunto de síntomas posquirúrgicos. Sin embargo, la descripción
como «posquirúrgico» no debe usarse para sugerir que es la cirugía
la causa más importante de los mismos, aunque así se crea. Varios
estudios prospectivos de cohortes sugieren que la variabilidad en
la incidencia de NVPO en las distintas cirugías es un reflejo de los