Miller Anestesia

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si los anestésicos o los analgésicos opioides contribuyen a la suscep-
tibilidad del órgano vestibular o al procesamiento de la señal.
Factores de riesgo y predictores
independientes
Distinguir asociación de causalidad
El reconocimiento de los factores de riesgo juega un papel crítico
en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. El término
factor de riesgo probablemente fue acuñado en el estudio de Fra-
mingham, en el que se asoció el riesgo de enfermedad cardíaca con
condiciones específicas como la hipertensión, el colesterol elevado
y el hábito de fumar. El distinguir cuáles de los factores de riesgo
son con más probabilidad causales o simplemente correlacionales
puede ser crítico para el desarrollo de herramientas de análisis del
riesgo para emplear en las decisiones clínicas. Por ejemplo, las
mujeres son más susceptibles que los hombres a ciertos estímulos
emetogénicos (movimiento, quimioterapia, anestésicos inhalados y
opioides . Si consideramos que la incidencia media de las
NVPO es de cerca del 30% en total y que las mujeres tienes tres
veces más probabilidad de desarrollar NVP , la incidencia media
en pacientes masculinos y femeninos debería estar entre el 15% y
el 45% (asumiendo que se anestesia al mismo número de hombres
que de mujeres Por tanto, no resulta sorprendente que aproxi-
madamente una de cada dos mujeres sometidas a cirugía gineco-
lógica padezcan NVPO. Desde esta perspectiva, el tipo de cirugía
puede considerarse un factor de riesgo para las NVPO. Sin embargo,
establecer un protocolo para el uso rutinario de antieméticos para
la prevención de NVPO en mujeres que vayan a someterse a una ci­
rugía ginecológica, pero no otras cirugías, no reconocería que las
cirugías largas no ginecológicas en mujeres están asociadas a inci-
dencias de NVPO por encima del 50 , mientras que las cirugías
ginecológicas cortas como la dilatación y legrado uterino pueden
estar asociadas a incidencias de NVPO de tan sólo el 7% Por
tanto, las categorías de cirugía actuales son demasiado amplias para
ser predictores fiables de NVP Resulta más útil considerar las
NVPO como multifactoriales en origen, es decir, una consecuencia
de agentes emetógenos (anestésicos inhalados, opioides) aplicados
a pacientes susceptibles (mujeres, con antecedentes de mareo, no
fumadores). Se ha observado que no sólo están asociados a un
aumento en la incidencia de NVPO sino que también son impor-
tantes predictores independientes de NVPO. Puede obtenerse una
mejor predicción focalizándose en estos factores de riesgo inde-
pendientes reconocidos que parecen causar lasNVP El siguiente
texto distingue entre factores que están meramente asociados con
un aumento del riesgo (factor de riesgo o factores de riesgo aso-
ciados) y factores que parecen estar relacionados causalmente con
las NVPO (factores de riesgo independientes o predictores inde-
pendientes). La detalla la importancia relativa (definida
por la razón de probabilidades) de predictores independientes
determinada en estudios de cohortes amplios.
Factores que pueden no ser relevantes
Muchos estudios o capítulos bibliográficos enumeran numerosos
factores de riesgo para las NVPO, independientemente de la eviden-
cia o de la magnitud del efecto. Esto ha contribuido a que exista una
divergencia entre las opiniones clínicas comunes sobre los factores
de riesgo para las NVPO y la evidencia publicada. Por ejemplo,
Eberhart y cols. observaron que más del 80% de los anestesistas
alemanes consideraban la obesidad como un factor de riesgo para las
NVP Sin embargo, Kranke y cols. observaron que un aumento en
el índice de masa corporal no estaba asociado con un incremento
en la incidencia de las NVP Existen discrepancias similares para
la influencia de la ventilación con mascarill , el uso de sondas
nasogástricas u orogástrica , el uso intravenoso de neostigmina
para revertir el bloqueo neuromuscula , la fase del ciclo mens-
trua e incluso el tiempo atmosférico o la fase luna . Por tanto,
la siguiente discusión sobre los factores de riesgo para las NVPO se
centrará en estos factores, que están respaldados por la literatura
médica. Evidentemente, aún pueden encontrarse otros factores des-
conocidos o poco estudiados para las NVPO. Por ejemplo, puede
ser posible que el transporte rápido del paciente desde el quirófano
hasta la unidad de cuidados postoperatorios, especialmente giros
rápidos y deceleraciones, puedan provocar náusea y vómitos. Sin
embargo, esto no se ha estudiado formalmente y por ello no puede
determinarse su importancia. Por consiguiente, la siguiente discu-
sión se centra en la mejor evidencia disponible.
Predictores independientes relacionados
con el paciente
Sexo femenino
La mayoría de los estudios de cohortes prospectivos que utilizan
regresión logística han identificado el sexo femenino (en adultos)
como el predictor independiente más consistente para la náusea
postoperatori el vómito postoperatori , el uso de terapia
antiemética de rescat y las NVPO general (v.
independientemente de la técnica anestésica. Aun así, las mujeres
tienen un umbral menor al mare y a la hiperemesis gravídic
La razón para la mayor susceptibilidad femenina a la náusea y al
vómito no está clara pero persiste un tiempo después de la meno-
pausia y durante el resto de la vida de la muje
No fumadores
Las personas normalmente experimentan náusea y diarrea cuando
fuman su primer cigarrill Probablemente es un efecto agudo de
la nicotina, ya que la náusea es un efecto secundario conocido
de los parches de nicotin Mientras que uno puede predecir que
los fumadores tienen un riesgo mayor de NVPO que los no fuma-
dore Cohenycols. observaronque losno fumadores tenían1,8veces más probabilidad de tener NVPO
Estas observaciones se
confirmaron por varios estudios a gran escala, aunque no por
todo . El mecanismo mediante el cual el hábito de fumar
reduce el riesgo de NVPO no está totalmente claro, pero puede
especularse que los fumadores crónicos están desensibilizados a la
náusea. La nicotina estimula la liberación indirecta de dopamina
cerebral mediada por GAB y la eliminación de nicotina en el
período perioperatorio puede conducir a niveles postoperatorios
bajos de dopamina cerebral, reduciendo la activación de los circui-
tos dopaminérgicos en el ZPQ, que se sabe que están asociados con
la náusea y el vómito (conjetura propia).
Antecedentes de NVPO, mareo o migraña
La susceptibilidad al estímulo emetogénico varía entre individuos
según los antecedentes de NVP mare y
migrañ Aunque podría esperarse de forma intuitiva que los
antecedentes de NVPO son el factor de riesgo más sólido para las
NVPO posteriores, es importante resaltar que éste no es el caso. De
hecho, en la mayoría de los estudios, el sexo femenino es un pre-
dictor más fuerte que los antecedentes de NVPO.
Náuseas y vómitos postoperatorios 2499 76
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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