Miller Anestesia

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Esto se ilustra en un estudio con 1.566 pacientes
Aproximadamente un tercio de los pacientes (569) referían historia
de NVPO, de los cuales uno de cada dos pacientes (280) experimen-
taron NVPO. Dos tercios de los pacientes (997) no tenían anteceden-
tes de NVPO, de los cuales un tercio (320) experimentaron NVPO.
Claramente, los pacientes con antecedentes de NVPO tenían mayor
riesgo de experimentar NVPO. Sin embargo, de los 600 pacientes
totales que desarrollaron NVPO, menos de la mitad (280 de 600)
habrían sido identificados correctamente si la historia de NVPO se
hubiese empleado como factor de riesgo único. Efectivamente, el uso
de la historia de NVPO como predictor único se ha asociado con una
sensibilidad menor del 50% para identificar a pacientes con riesgo de
NVPO, es decir, menos de la mitad de los pacientes que desarrollan
NVPO fueron identificados correctamente de forma anticipada (lo
que es menos de lo que se esperaría de una identificación al azar
Edad
En adultos, aunque la incidencia de NVPO decrece con la edad, no
ha sido siempre un factor de riesgo fuert . Sin embargo,
en niños, Eberhart y cols. mostraron que una edad de 3 años o
mayor se asocia con un mayor riesgo de NVP .
Ansiedad
La ansiedad puede influenciar las NVPO, aunque esto no se corroboró
en un estudio de cohorte con un pequeño número de niño . Sin
embargo, en análisis secundarios del ensayo AIDA en adultos, con una
cohorte considerablementemayor, realizadopor el grupodeKalkma
la ansiedad se evaluó empleando dos instrumentos psicométricos
estandarizados y se demostró una asociación estadísticamente signifi-
cativa aunque débi Aunque la ansiedad aumenta las NVPO, es poco
probable que una evaluación preoperatoria de la ansiedad resulte en
una mejora significativa de la predicción de las NVPO.
Predictores independientes relacionados
con la anestesia
Opioides preoperatorios
Pocos estudios han comparado los diferentes opioides administra-
dos conjuntamente con premedicación. Eger y cols. no encontraron
ninguna diferencia entre morfina y meperidin . Cabe mencionar
que, en el mismo estudio, el fármaco potenciador de GABAA pen-
tobarbital se asoció con una menor frecuencia de incidencia de
NVPO en comparación con placebo.
Opioides intraoperatorios
Ningún estudio de cohorte prospectivo ha demostrado que el tipo
o la dosis de opioide intraoperatorio influencie las NVPO en
adultos. En niños, el uso libre de morfina intraoperatoria (ED50
analgésica 0,18mg/kg) se asocia con una incidencia frecuente de
las NVPO en los niños sometidos a amigdalectomías
Sigue existiendo controversia en relación a si el tipo de
opioide intraoperatorio empleado es una consideración relevante.
Un artículo reciente sugiere que el alfentanilo se asocia conmenores
NVPO en comparación con fentanilo o sufentanil . Otro grupo
lanzó la hipótesis de que la extremadamente corta vida media del
remifentanilo podría resultar en un menor efecto de arrastre al
período postoperatorio y por tanto disminuir las NVPO. Sin
embargo, no había una diferencia significativa en la incidencia total
de las NVPO cuando se comparaba el remifentanilo con fentanilo,
probablemente porque el diseño del estudio incluía, predominan-
temente, cirugía mayor que requiere cantidades significativas de
opioides para aliviar el dolor postoperatorio, enmascarando cual-
quier beneficio potencia Finalmente, se ha observado que la
morfina-6-glucorónido, un metabolito activo de la morfina, está
asociado con menores NVPO en comparación con la morfin
aunque no era estadísticamente significativo en otro estudio reali-
zad En conclusión, independientemente de si los opioides se
emplean de forma intraoperatoria o postoperatoria, la evidencia
disponible sugiere que la dosis de opioide, más que el tipo, es uno
de los principales predictores (o causantes) de las NVPO.
Opioides postoperatorios
La mayoría de los grandes estudios que emplean análisis de varia-
bles múltiples demuestran que el uso de opioides postoperatorios
dobla el riesgo de las NVP La dosis de opioide posto-
peratorio parece ser important pero no el tipo (p. ej., la morfina
versus la piritramida . Como consecuencia, las estrategias ahorra-
doras de opioides deberían reducir la incidencia de las NVPO.
Efectivamente, las NVPO tienden a reducirse cuando los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) selectivos de la ciclooxi-
genasa-2 reducen el uso de opioides de un 20 a un 40%. Sin
embargo, la anestesia local definitivamente reduce la incidencia de
las NVPO (v. también caps. 41 y 42
Propofol y anestésicos inhalados
El propofol se emplea frecuentemente como antiemético. Al utili-
zar el propofol en la bombas analgésicas controladas por el paciente
en la unidad de cuidados postoperatorios como «antiemesis con-
trolada por el paciente», Gan y cols., observaron que las concen-
traciones en plasma «no sedantes» de 343ng/ml redujeron la
náusea en el 50% de los caso . Sin embargo, empleando un
modelo similar, Scuderi y cols. no pudieron demostrar ningún
efecto antiemético del propofo . En otro estudio, se administró de
forma aleatoria propofol, midazolam o placebo a voluntarios sanos
y, posteriormente, se les administró apomorfina intravenos A dosis no sedantes, ni el propofol ni el midazolam proporcionaron
protección. Sin embargo, a dosis sedantes, tanto el propofol como
el midazolam aumentaron el umbral de la náusea.
En comparación con una técnica anestésica puramente regio-
nal, la anestesia general se asocia con una incidencia significativamente
mayor de NVP Esto plantea la pregunta de la contribución indi-
vidual de los fármacos empleados para la anestesia general, a saber,
opioides, anestésicos inhalados y óxido nitroso. Aunque los metaaná-
lisis previos han mostrado una incidencia menor de la náusea y el
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Figura 76-3Sensibilidad limitada a un único predictor para identificar
pacientes con riesgo de NVPO, con antecedentes de NVPO como ejemplo.
(De Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH: Comparison of surgical site and patient’s
history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea
and vomiting. Anaesthesia 59:1078-1082, 2004.)