Miller Anestesia

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Como no existe un estándar universalmente aceptado de
medida y notificación de las náuseas y vómitos, las publicaciones
deben, como mínimo, separar las incidencias de las náuseas y de
los vómitos, incluso si la variable de resultado principal es una
medida combinada como por ejemplo las NVPO. Siempre que sea
posible, debe notificarse también la frecuencia y el éxito del trata-
miento de rescate, para permitir la comparación de los efectos del
tratamiento en análisis subsiguiente . También, hay que tener en
cuenta que los pacientes pueden referir beneficio en términos de
pasar de tener náusea intensa a náusea leve y esto no queda refle-
jado en la incidencia cruda, una variable dicotómica. Precisamente
por esto, una escala de gravedad conjunta que considere la grave-
dad de las náuseas y vómitos podría ser un añadido de gran valor
al ser analizado con más poder estadístico que las variables bi­
narias.
Medidas de eficacia y efectividad
Desde una perspectiva epidemiológica, eficacia hace referencia al
impacto de una intervención en un ensayo clínico mientras que
efectividad hace referencia al impacto en situaciones reales. En el
caso de los ensayos en NVPO, la eficacia de una estrategia profi-
láctica se describe mejor con el riesgo relativo (un sinónimo sería
la razón de riesgos [RR]) o el odds ratio (OR) que mide el poten-
cial antiemético específico de cada fármaco. En cambio, la efecti-
vidad de una intervención profiláctica es probablemente mejor
medida mediante la diferencia del riesgo absoluto (DRA; sinó-
nimo: reducción del riesgo absoluto) o número necesario a tratar
(NNT) que describe el beneficio actual de la intervención cuando
se aplica a pacientes en una población con un riesgo determinado
de NVPO. Para apreciar mejor el significado de las diferentes
medidas del efecto del tratamiento descritas en la literatura, es
importante comprender las diferencias fundamentales entre
medidas de eficacia y efectividad, es decir, el riesgo relativo y la
DRA. Comprender esta diferencia es un elemento clave cuando se
comparan la eficacia en ensayos de antieméticos y cuando
se determina la efectividad de las intervenciones en situaciones
clínicas específicas.
Diferencia del riesgo absoluto y número necesario a tratar
Cuando se han usado variables de resultado binarias tales como la
incidencia de NVPO, el beneficio clínico o efectividad de los antie-
méticos administrados en profilaxis en un individuo (o población)
con un perfil de riesgo subyacente particular, se describe mejor
empleando la diferencia del riesgo absoluto (DRA). Por ejemplo,
cuando un paciente tiene un riesgomuy alto de NVPO, por ejemplo,
del 80%, el uso de un antiemético como ondansetrón puede reducir
el riesgo al 60%, es decir, la DRA es 20% A). Así, si se da
ondansetrón a 100 individuos con un riesgo basal de 80% se
podrían prevenir las NVPO en un 20% de los casos y, por tanto, 1
de cada 5 individuos se beneficiaría de la intervención. Dicho de
otra manera, habría que tratar profilácticamente a 5 pacientes con
alto riesgo para prevenir las NVPO en 1 de esos 5: el NNT es 5.
Por tanto, se aplica la siguiente fórmula:
NNT = 1 DRA
Sin embargo, cuando se da ondansetrón como profilaxis en
pacientes de bajo riesgo, pongamos 10%, el riesgo solo se reduce
hasta 7,5%; así, la DRA es de tan sólo 2,5% y el NNT es de 40. Por
tanto, DRA y NNT son medidas de efectividad, muy dependientes
del riesgo basal del paciente. Como corolario, la DRA o el NNT
determinados en un estudio no pueden interpretarse como
medidas de eficacia en pacientes de una población con un riesgo
basal distinto (mayor o menor). Esto destaca la importancia de
una valoración objetiva del riesgo para dirigir el uso de tratamien-
tos antieméticos profilácticos a los pacientes que más se van a
beneficiar.
Reducción del riesgo relativo y razón de riesgos
Los ejemplos descritos tienen una característica en común. El
empleo de ondansetrón redujo el riesgo en un cuarto. Así, en ambos
ejemplos, la reducción del riesgo relativo (RRR) fue 25% y el riesgo
relativo (RR) fue 0,75.
RR = 1 − RRR
El hecho de que el RR es una medida clara de la eficacia
para un amplio rango de eventos de base ya ha sido descrito en
muchas áreas de la medicin pero se describió por primera vez
en el campo de las NVPO en el estudio IMPACT (International
Multicenter Protocol to assess Antiemetic Combinations in a con-
trolled Clinical Trial of factorial design . Además, este estudio
demostró que la eficacia de cada uno de los tres antieméticos
estudiados (ondansetrón, dexametasona y droperidol) fue inde-
pendiente de cada uno y de otros factores de riesg En otras
palabras, RR y RRR fueron medidas fiables de la eficacia de antie-
méticos profilácticos y fueron independientes del riesgo basal del
paciente.
Náuseas y vómitos postoperatorios 2507 76
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Figura 76-10 A y B , Los riesgos relativos (razones de riesgos)
son independientes de los riesgos basales de los pacientes. A
destacar, tanto A como B representan los mismos datos, pero
la eficacia de un fármaco puede valorarse únicamente a partir
del riesgo relativo de los eventos (p. ej., NVPO) pero no del
riesgo relativo de la ausencia de eventos (p. ej., no NVPO).