Miller Anestesia

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El dolasetrón mesilato, y su metabolito activo posmetaboli-
zación hepática, hidrodolasetrón, es otro antagonista 5HT3 muy
específico, con una vida media de aproximadamente dos veces la
del ondansetrón. En general, todos los antagonistas de la seroto-
nina selectivos son igual de eficaces a dosis equipotentes. En el caso
de ondansetrón, 4mg es la dosis mínima eficaz (la dosis mínima a
partir de la cual cualquier incremento deja de producir beneficios
clínicos relevantes). Para dolasetrón, los datos de Kortila y cols.
sugieren que 50mg es superior a 25mg y equivalente a 4mg de
ondansetrón Sin embargo, esto contrasta con un análisis de
Philip y cols. que sugiere que 12,5mg es la dosis mínima eficaz, que
es la dosis aprobada por la FDA para la prevención de las
NVP
Granisetrón es otro antagonista 5HT3 muy específico, con
una vida media que dobla la del ondansetrón. La dosis aprobada
por la FDA para la prevención de las NVPO es 1mg. Esta dosis se
estableció a partir de un estudio de Wilson y cols. en el que dosis
de 0,1, 1,0 y 3mg se asociaron con riesgos de vómitos posquirúr-
gicos de 0,94 (no significativo), 0,56 y 0,6 Otro estudio de
dosis-respuesta investigó la eficacia de dosis de 2, 5, 10, y 20 mg/kg,
encontrando que 5 mg/kg parece ser la mínima dosis eficaz, que se
corresponde más o menos a 0,35mg para un adulto de 70 k . A
pesar de los resultados de estos ensayos aleatorizados controlados,
algunos estudios recientes han vuelto a investigar la posibilidad de
que dosis tan bajas como 0,1mg sean eficaces en la prevención de
las NVPO. Un estudio comparó 0,1, 0,2 y 0,3mg con placebo en
pacientes sometidas a histerectomía abdomina Aunque las tres
dosis se asociaron a menos vómitos durante las primeras 6 horas,
no se encontraron diferencias significativas al cabo de 24 horas.
Otro estudio comparó la combinación de 8mg de dexametasona
junto con o bien 0,1mg de granisetrón, o bien 4mg de ondansetrón,
en pacientes sometidos a laparoscopi Sin embargo, este estudio
no tenía la potencia suficiente para encontrar diferencias significa-
tivas en la variable de resultado principal, es decir, en los vómitos
en las primeras 2 horas del postoperatorio, que fue del 6% en el
grupo de granisetrón y del 3% en el del ondansetrón. Cabe destacar
que la mayoría de los estudios con granisetrón sugieren que 3mg
es superior a 1mg en la prevención de las NVPO, pero estaban
publicados todos por el mismo centr y se ha puesto en duda la
validez de estos dato La evidencia actual disponible sugiere que
la dosis aprobada por la FDA de 1mg, y no de 0,1mg, es eficaz para
la prevención de las NVPO.
Mientras que todos los antagonistas de la serotonina se han
considerado similares en cuanto a su efecto, palonosetrón puede
ser una excepción, no sólo por su larga vida media de en torno a
40 horas, sino también porque parece que puede prevenir las
náuseas y vómitos tardíos de la quimioterapia en los que los anta-
gonistas de la serotonina no parecen ser eficaces. Queda por
demostrar si esto se traduce en una mejor prevención de las NVPO
y en las náuseas y vómitos postalta.
Dexametasona
La dexametasona es un antiemético de eficacia bien documen-
tad y la experimentación en animales sugiere que ejerce su
acción a través de la inhibición central del núcleo del tracto solita-
rio y no del área postrem Los primeros estudios fueron condu-
cidos en su mayoría con 8 a 10mg de dexametason , pero
actualmente los ensayos con dosis más pequeñas establecen la
mínima dosis eficaz en 2,5 a 5 m Tiene un inicio de acción
lento, que justificaría por qué su uso al inicio de un procedimiento
es más eficaz que cuando se usa de forma tardí De acuerdo con
Carlisle y Stevenson, el RR de dexametasona es 0,58 para las náuseas
y de 0,51 para los vómito y las comparaciones directas sugieren
que su eficacia es similar a la del ondansetrón o el droperido
Antagonistas de la neurocinina
La sustancia P es un péptido regulador que se une a los receptores
de neurocinina-1 (NK1) que se encuentran en los aferentes vagales
del tracto gastrointestinal. Además, en la década de 1950 se demos-
tró que se encontraba en áreas del sistema nervioso central que se
cree, están implicadas en el reflejo del vómit En cambio, llevó
más de 40 años llegar a la conclusión de que los antagonistas NK1
podrían ser muy eficaces para el tratamiento de una gran variedad
de estímulos eméticos en estudios en animales Unos años
después, Diemunsch y cols. demostraron su utilidad clínica en el
control de las NVPO establecidas tras cirugía ginecológica mayor,
en un estudio piloto con el antagonista NK1 GR20517 A esto
le siguió un estudio multicéntrico del grupo de White con
CP-122,72 En este estudio, una dosis de 200mg redujo la inci-
dencia de emesis posquirúrgica del 50% al 10%, lo que corresponde
a un RR de 0,2 y a una RRR del 80%, significativamente más eficaz
contra los vómitos que cualquier otro antiemético. Las importantes
propiedades antieméticas de los antagonistas del receptor NK1 han
sido confirmadas en los estudios con aprepitant, el primer fármaco
de su clase en ser aprobado por la FDA. En un estudio multicén-
trico con tres brazos, se comparó 4mg de ondansetrón intravenoso
con 40mg y 125mg de aprepitant ora Aunque la incidencia de
náuseas fue similar en los tres grupos, la incidencia de vómitos fue
26%, 10% y 5%, respectivamente. Considerando que ondansetrón
reduce el riesgo de vómito en un 26% si se hubiese incluido un
grupo placebo en este estudio, la incidencia en el grupo placebo
habría estado en el rango de 35%. En ese caso, el RR de 40 y 125mg
de aprepitant habría estado en el rango de 0,3 y 0,15 comparados con
placebo, es decir, una RRR en el rango de 70% u 85%, de nuevo
claramente más eficaz que otros antieméticos. Un ensayo interna-
cional (de nuevo sin grupo placebo) obtuvo resultados similares con
aprepitant (aunque menos llamativos En este estudio, la inci-
dencia de vómitos con 4mg de ondansetrón intravenoso, 40mg de
aprepitant y 125mg de aprepitant orales fue 29%, 16% y 14%. La
Náuseas y vómitos postoperatorios 2513 76
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Figura 76-13Reducción de las NVPO con ondansetrón, dexametasona y
droperidol administrados solos o en combinación. (De Apfel CC, Korttila K,
Abdalla M y cols.: A factorial trial of six interventions for the prevention of
postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 350:2441-2451, 2004.)