Miller Anestesia

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antieméticas, de manera que la profilaxis raramente está justifi-
cada en pacientes de bajo riesgo, un único antiemético sería
razonable en pacientes con riesgo moderado y son los pacientes
de alto riesgo los que se beneficiarían del tratamiento com­
binad .
Tratamiento alternativo o adyuvante
Se piensa que el jengibre tiene propiedades antieméticas, aunque
existen pocos estudios, la mayoría negativos y metaanálisis con
conclusiones contradictoria Sin embargo, según los datos de
una revisión de Carlisle y Stevenson, parece no existir evidencia alguna de que el jengibre sea eficaz en la prevención de las
NVP
La administración de cristaloides adicionales para reducir
la náusea fue descrita por primera vez por el grupo de Chun
No obstante, resulta interesante observar que no tiene efecto en
el período postoperatorio inmediato mientras que el efecto
es mayor en el período tardí Se podría pensar que el
tratamiento del déficit de líquidos prequirúrgico reduce la nece-
sidad de beber grandes cantidades en el período tardío, redu-
ciendo así las NVPO. Probablemente nuevos estudios aclaren
este tema.
Algunos trabajos han destacado el punto de acupuntura
clásico P6 (el sexto punto en el meridiano pericardial en la cara
volar de la muñeca) en la prevención de las NVP . Una
revisión de la Cochrane realizada por Lee y cols. en 2004 iden-
tificó 26 ensayos y encontró RRs de 0,72 para náuseas y de 0,71
para los vómitos, comparados con simulacione Tal y como
mostraron White y cols., este efecto es comparable al del trata-
miento antiemético convenciona . Estos resultados positivos
nos hacen cuestionarnos por qué la estimulación del P6 se usa
tan poco en la prevención de las NVPO. Como la mayoría de los
estudios fueron pequeños, Lee y cols. llevaron a cabo un segundo
análisis que sugería que el efecto sobre las náuseas, pero no el
efecto sobre los vómitos, podría deberse a sesgo de publica-
ció . Basándonos en la evidencia actual, parece que la estimu-
lación del P6 con acupuntura, electroacupuntura, estimulación
nerviosa transcutánea, estimulación láser, dispositivos de acues-
timulación y acupresión es eficaz en la prevención de las
NVPO.
Situaciones especiales
Anestesia pediátrica
Hay muy pocos estudios en niños y suelen referirse a los vómitos
posquirúrgicos (VP) porque la valoración de la náusea es difícil
en los niños pequeños Un número limitado de estudios ha
investigado los factores de riesg pero sólo un estudio pros-
pectivo multicéntrico ha desarrollado un modelo predictivo de
los VP (v. también la sección «Análisis del riesgo» . Cabe desta-
car que, mientras que el impacto del tipo de cirugía sigue siendo
controvertido en adultos, la cirugía de estrabismo y especial-
mente de miopexia (intervención de Faden parecen ser pre-
dictores independientes de los VP en niños, tal y como
determinaron Eberhart y cols . Al mismo tiempo, contrario a lo
que se suele pensar, no hay evidencia que sugiera que las cirugías
del área ORL o las apendicectomías sean factores predictores
independientes de los VP.
Respecto a los antieméticos, parece que la eficacia es com-
parable a la que se conoce para adultos. Hay pocos estudios sobre
respuesta a distintas dosis en adultos y muchos menos en niños.
Así, la mayoría de las dosis son arbitrarias y se establecen en torno
a 1/50ª a 1/25ª parte de la dosis por kilo en adultos.
Náuseas y vómitos postalta
En Estados Unidos, más del 60% de las intervenciones se realizan
actualmente en régimen ambulatorio (cirugía ambulatoria).
Además de ser una causa de retraso del alta y de reingresos anti-
cipados, las NVPO pueden suponer además un problema impor-
tante para el paciente tras el alta (v. tambié Hasta la
fecha, no se ha establecido la incidencia de las náuseas y vómitos
tras alta a gran escala, pero una revisión sistemática de Wu y cols.
sugiere que se encuentra en torno al 8% para las emesis y del 17%
para las náusea es más, Carroll y cols. encontraron que un 35%
de los pacientes se encontraban muy molestos por las náuseas y
vómitos tras el alta hasta el punto de que esto retrasaba el reinicio
de sus actividades normale La mayoría de los pacientes espera
una resolución espontánea de los síntomas y no contacta con
ningún médico. Por ello, la magnitud del problema no se ha reco-
nocido aún por completo y hay estudios en curso para caracterizar
el paciente de riesgo.
Curiosamente, la RRR de los antieméticos parece ser similar
para las náuseas y vómitos postalta como para las NVPO. Por
ejemplo, de acuerdo con la revisión sistemática de Gupta y cols., la
RR para la náusea postalta de 4mg de ondansetrón es de 0,77, 0,68
para más de 1mg de droperidol y 0,55 para dexametason Cabe
destacar que los fármacos con una vida media más corta no son
tan eficaces, especialmente cuando se usan a dosis mínimas eficaces
y que los antieméticos de vida media larga tienen mejores resulta-
dos. Por tanto, la dexametasona, la escopolamina (por el efecto de
liberación retardada de los parches), palonosetrón y el antagonista
de los receptores NK-1 son opciones de primera línea para prevenir
las náuseas y vómitos postalta. Por supuesto, se necesitan nuevos
estudios, especialmente con los nuevos compuestos, para apoyar
esta hipótesis.
Tratamiento de rescate
Aunque muchos estudios han investigado los antieméticos como
prevención de las NVPO, muy pocos los han estudiado como tra-
tamiento de rescate. De hecho, cuando Tramer y cols. llevaron a
cabo una revisión sistemática de tratamientos de rescate, sólo un
total de 18 ensayos aleatorizados controlados reunieron los crite-
rios de inclusió Observaron una reducción del riesgo absoluto
del 20-30% compatible con la RRR del 20-30% ya conocida para la
prevención de las NVPO en los grandes ensayo (es de destacar
que, en los estudios de rescates, la reducción del riesgo absoluto y
la RRR son medidas equivalentes ya que todos los pacientes que
reciben tratamiento tienen síntomas). De hecho, Scuderi y cols.
demostraron que el tratamiento de rescate precoz tiene como
variables de resultado el tiempo hasta el alta, el reingreso no anti-
cipado y el tiempo hasta retomar la actividad normal similares a
las alcanzadas con el tratamiento profiláctico rutinari Estas
observaciones no implican, por otra parte, el confort del paciente,
difícil de medir en términos de satisfacción.
Respecto a las dosis, el tratamiento de rescate precoz con
1mg de ondansetrón parece tener una eficacia comparable y una
eficiencia mejor que 4mg de ondansetrón profiláctic Así,
Náuseas y vómitos postoperatorios 2515 76
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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