Miller Anestesia

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dosis aprobada por la FDA para la prevención de NVPO es de
40mg de aprepitant. En el futuro, es probable que nos encontremos
con otros antagonistas del receptor NK1 en el mercado, como
casopitant y rolapitant. Sin embargo, hay que destacar que, aunque
estos fármacos parecen ser superiores para la prevención de los
vómitos, esto puede no ser así en la prevención de las náuseas.
Y como los nuevos fármacos son inherentemente más caros que los
genéricos, es lógico pensar que se emplearán en pacientes con alto
riesgo de NVPO. Sin embargo, sus excelentes propiedades antiemé-
ticas hacen que sean un grupo farmacológico ideal para reducir el
riesgo médico que puede asociarse a los vómitos tras ciertos pro-
cedimientos (p. ej., cirugía de la mandíbula, neurocirugía y cirugía
del tracto gastrointestinal alto).
Combinaciones y terapia multimodal
Ninguno de los antieméticos de los que disponemos es capaz de
eliminar completamente la incidencia de NVPO. De hecho, de
acuerdo con el metaanálisis de Carlisle y Stevenson, el RR global
de los antieméticos «eficaces» aprobados por la FDA es de 0,65,
es decir, que la RRR es del 35 Teniendo en cuenta que estu-
dios más pequeños tienden a ser publicados si sus resultados
son positivos (sesgo de publicación), la RRR «real» probable-
mente sea inferior a 35%. De hecho, en un ensayo multicéntrico amplio, el RR de ondansetrón, dexametasona y droperidol
estuvo en el rango de 0,75, por tanto, con una RRR de 25% y no
de 35 .
Dada la eficacia antiemética limitada de los antieméticos
profilácticos, Scuderi y cols., fueron los primeros en investigar un
tratamiento multimoda En pacientes sometidos a laparoscopia
ambulatoria, estudiaron una combinación de antieméticos (gru­
po I, n=60) que consistió tanto en intervenciones prequirúrgicas
(10-30 mg/kg de midazolam como ansiolítico, 10ml/kg de crista-
loides) como en intervenciones intraoperatorias (0,625mg de dro-
peridol, 10mg de dexametasona, inducción y mantenimiento con
remifentanilo/propofol, descompresión gástrica, 30mg de ketoro-
laco, 1mg de ondansetrón al final de la cirugía y 25mg de fentanilo
10 minutos antes del final). Los pacientes de los grupos II y III
recibieron anestesia balanceada con sevoflurano/óxido nitroso/
fentanilo con (n=42) o sin (n=37) 4mg de ondansetrón. Con el
tratamiento multimodal prescrito en el grupo I, ningún paciente
vomitó y sólo 1 de 60 (1,7%) sufrió náuseas antes del alta hospita-
laria. En contraste, 10 de los pacientes del grupo II (24%) y 15 del
grupo III (42%) sufrieron náuseas. Aunque este estudio demostró
una importante reducción de las NVPO, el diseño no pudo identi-
ficar hasta qué punto cada intervención individual pudo contribuir
a la reducción de las NVPO. Es más, no se aclaró qué interacciones
podrían haber existido entre los distintos antieméticos, por ejemplo,
si hay una combinación sinérgica que contribuye más en los resul-
tados positivos.
Inspirado en esto, se desarrolló IMPACT, «International
Multicenter Protocol to assess Antiemetic Combinations in a con-
trolled clinical Trial of factorial design» (Protocolo Multicéntrico
Internacional para determinar las Combinaciones Antieméticas en
un ensayo clínico controlado con diseño factorial . En este
ensayo, 4.123 pacientes fueron aleatorizados a 1 de 64 posibles
combinaciones de seis intervenciones profilácticas: 4mg de ondan-
setrón o no ondansetrón; 4mg de dexametasona o no dexameta-
sona; 1,25mg de droperidol o no droperidol; propofol o anestésico
volátil; nitrógeno u óxido nitroso; y remifentanilo o fentanilo.
Ondansetrón, dexametasona y droperidol redujeron cada uno el
riesgo de NVPO en torno a un 26% (RR 0,74 Propofol redujo
el riesgo en un 19% y el nitrógeno en un 12%; la RRR combinada
de propofol sin óxido nitroso (es decir, anestesia intravenosa total)
fue, así, similar a la observada con cada antiemético individual. Este
estudio proporcionó dos visiones importantes sobre el tema.
Primero, demostró que todas las intervenciones actúan de manera
independiente; por tanto, los RR asociados a las intervenciones
combinadas pueden estimarse multiplicando los riesgos relativos
asociados a cada intervención. Por ejemplo, el RR de la triple com-
binación de ondansetrón más dexametasona más droperidol es
0,74×0,74×0,74=0,41; es decir, la aplicación de tres antieméticos
que reducen cada uno el riesgo en aproximadamente un cuarto,
resultan en una RRR de 1 – 0,41=59%. La demuestra
que los tres antieméticos tienen eficacia similar y que las tres dobles
combinaciones tienen eficacia similar porque no tienen interaccio-
nes. Segundo, demostró que la eficacia de los fármacos medida por
el OR o el RR es independiente del riesgo del paciente. Como
consecuencia, la efectividad (en términos de diferencia del riesgo
absoluto o NNT) es dependiente del riesgo basal del paciente más
que de la elección del antiemético y cada vez que se añade un
antiemético a una combinación, se obtiene menos beneficio adi-
cional a medida que el riesgo del paciente disminuye. Como
ejemplo, una mujer no fumadora sin antecedentes de NVPO o de
mareos y que se espera requiera opiáceos posquirúrgicos tiene un
riesgo de NVPO de 60 . Si recibe un antiemético (p. ej., 4mg
de dexametasona) su riesgo se reducirá al 44%
0,6×0,74=0,44), lo que significa que la diferencia del riesgo abso-
luto será del 16%.
RRR = 1−RR
Diferencia del riesgo absoluto = riesgo del paciente × RRR
= riesgo del paciente × (1−RR)
Si recibe triple terapia, su riesgo se verá reducido hasta el 24% y
un cuarto antiemético lo dejaría en 18% (v. ). Al añadir
el cuarto antiemético la diferencia del riesgo absoluto es de sólo
6%, es decir, menos que la mitad que la reducción de riesgo que
obtuvo con el primer antiemético. Aparentemente, el primer
antiemético tiene la mayor efectividad y los antieméticos adicio-
nales profilácticos se asocian con una menor efectividad por el
riesgo basal ya de por sí reducido. Otro ejemplo sería un varón
fumador sometido a una intervención corta que no va a requerir
opiáceos posquirúrgicos, con un riesgo de entrada del 10%
Incluso el primer antiemético no reduciría el riesgo más del 3%
(v. ). El mensaje aquí es que el riesgo basal del paciente
es el determinante principal de la efectividad de las intervenciones
2514 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 76-3Estimación de la incidencia de NVPO como riesgo basal
funcional. Se asume que cada intervención obtiene una reducción del riesgo
relativo de 26% (valores mostrados como %)
Número de intervenciones
Ningun Una Dos Tres Cuatro
10 7 5 4 3
20 15 11 8 6
40 29 22 16 12
60 44 33 24 18
80 59 44 32 24
*Los riesgos basales de 10, 20, 40, 60 y 80% reflejan 0, 1, 2, 3 y 4 factores de
riesgo en una escala de riesgo simplificad .
Tabla de Apfel CC, Korttila K, Abdalla M y cols.: A factorial trial of six interventions
for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 350:2441-
2451, 2004.