Miller Anestesia

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sólo se necesita un cuarto de la dosis del tratamiento preventivo
para el tratamiento de rescate.
Los antagonistas serotoninérgicos no son únicamente los
antieméticos empleados con más frecuencia en la prevención, sino
también los más usados en el tratamiento de rescat Esto puede
deberse a que los antagonistas de la serotonina son, en la actuali-
dad, la única clase de antieméticos disponible por vía intravenosa
con un inicio de acción rápido sin efecto sedante. Como se ha
mencionado previamente, los antagonistas serotoninérgicos son
muy selectivos y tienden a bloquear casi todos los receptores dis-
ponibles. Por ello se presupone que cuando se ha utilizado ondan-
setrón en la profilaxis, resulta ineficaz en el tratamiento de recate
en las UCPA. Esto se ha confirmado en un estudio con 428 pacien-
tes realizado por Kovac y cols Aun así, el ondansetrón se usa
mucho como tratamiento de rescate de primera línea tras profilaxis
previa aunque esto vaya en contra de las consideraciones teóricas
y de la evidencia disponible. Igualmente, se puede predecir que el
empleo de granisetrón en el rescate, otro antagonista serotoninér-
gico, sería ineficaz en los pacientes tratados con ondansetrón como
prevención de las NVPO, tal y como mostraron Candotti y cols
Por tanto, como norma, se asume que tras la administración de un
antiemético es más eficaz elegir un antiemético de otra clase en el
tratamiento de rescate. Esto lo corrobora un análisis secundario de
Habib y cols. que muestra que tras la profilaxis con ondansetrón y
droperidol, el tratamiento de rescate con prometazina es significa-
tivamente más eficaz que una dosis repetida del mismo fár­
mac
La dexametasona ha demostrado ser tan eficaz como ondan-
setrón en la prevención de las NVP Clínicamente, parece tener
un inicio de acción retardado, como sugiere la observación de que
es más eficaz administrarlo al principio que al final del procedi-
mient Sin embargo, Rusch y cols. consiguieron demostrar que
añadiendo dexametasona al tratamiento de rescate con ondan­
setrón o haloperidol, aumentaba la RRR durante un período de
24 hora
Como conclusión, los fármacos para el tratamiento de
rescate parecen tener la misma eficacia y, por ende, mejor eficiencia
en comparación a cuando se indican para el tratamiento preven-
tivo. Además, son necesarias dosis menores en el tratamiento de
rescate frente al preventivo y es preferible administrar fármacos
que no se hayan usado previamente.
Guía para el tratamiento
de las NVPO
La gran cantidad de información publicada supone un reto para el
anestesista, que debe desarrollar una estrategia válida para la pre-
vención y tratamiento de las NVPO. Por este motivo, se han elabo-
rado guías de consenso. Sin embargo, el hecho de que un grupo de
individuos esté de acuerdo en un contenido no garantiza que éste
sea infalible. Por ejemplo, algunas guías indican el NNT de varias
intervenciones como si este dato permitiese una comparación de
la eficacia farmacológica entre distintos ensayos aunque metodo-
lógicamente no sea correcto (v. más arriba para apreciar las dife-
rencias entre eficacia y eficiencia).
Por tanto, mejor que resumir las distintas guías, esta
última sección describe un manejo racional de la prevención y
el tratamiento de las NVPO basado en los conocimientos actua-
les descritos en este capítulo. Debe interpretarse como una guía
para los clínicos y no como unas normas rígidas ya que existen
distintas aproximaciones igual de válidas. Llegados a este punto
sería útil una regla de tres: 1) considerar la necesidad de pre-
vención, 2) titular las medidas de prevención (lo que incluye
modificar la técnica anestésica) de acuerdo con las necesidades
de los pacientes y 3) seguimiento del paciente y empleo de tra-
tamientos de rescate sin demora que actúen sobre mecanismos
distintos.
Considerar la importancia de la prevención
Viene marcada por el riesgo del paciente, el problema médico
potencial asociado, y las perspectivas y valores tanto del paciente
como del personal sanitario. Se recomienda estimar el riesgo del
paciente con una escala validada, es decir con la escala de Apfel y
cols. o la de Koivuranta y cols. para los adultos y la de Eberhart y
cols. para los niño Aunque no sean perfectas, proporcionan
una mejor predicción que los antecedentes de NVPO o el tipo de
intervenció
Titular según las necesidades del paciente
Pacientes con poca necesidad de medidas preventivas
En general, está poco justificado el empleo de antieméticos profi-
lácticos cuando el riesgo es bajo (p. ej., 10-20%) La
razón de esto es que la eficacia en pacientes con bajo riesgo es baja,
de manera que hay que tratar a muchos para que se beneficie uno
sólo y se exponen así innecesariamente a antieméticos, y a sus
efectos secundarios (p. ej., sedación, cefalea, prolongación del QT,
torsades de pointes). Sin embargo, como ya se ha mencionado, su
uso puede estar justificado si el paciente lo solicita o si existen
dudas sobre las complicaciones que podrían surgir si se produjesen
vómitos.
Pacientes que requieren algunas medidas de prevención
Cuando el riesgo es moderado, suelen indicarse una o dos
medidas antieméticas pero no necesariamente han de ser fárma-
cos. Una opción puede ser un anestésico total (TIVA con propo-
fol, aire y fentanilo) o el empleo de 4mg de dexametasona o
ambos tras una inducción anestésica suplementado con medidas
que minimicen el uso de opiáceos (AINE, lidocaína, ketamina a
bajas dosis).
Pacientes en los que se deben tomar grandes medidas
de prevención
En pacientes de alto o muy alto riesgo, la medida más adecuada
sería evitar la anestesia general y minimizar los opiáceos periope-
ratorios (p. ej., bloqueo de nervio periférico, anestesia espinal Sin
embargo, si se necesita un anestésico general, se recomienda un
TIVA con 4mg de dexametason y un antiemético adicional
(p. ej., prometazina 12,5 a 25mg, dimenhidrinato 31,25 a 62,5mg
o metoclopramida 25 a 50mg). La elección del segundo fármaco
no es relevante porque la mayoría de los fármacos tienen eficacias
similare y la evidencia indirecta sugiere que las intervenciones
con mecanismo diferentes son aditivas, es decir, funcionan de
manera independient Evidentemente, el TIVA puede sustituirse
por un anestésico inhalado con un antiemético adicional, pero esto
elimina una de las opciones de rescate si las NVPO acontecen en
la UCPA. Esto es especialmente cierto en el caso de los antagonistas
serotoninérgicos, que podrían ser un tratamiento eficaz de rescate
sin efectos sedantes.
2516 Cuidados postoperatorios VI