Miller Anestesia

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Antagonistas de la histamina
La difenhidramina y el dimenhidrinato (una sal aminofilina de la
difenhidramina) son antagonistas del receptor histamínico (H 1)
conocidos por su eficacia frente a los mareos y por su acción
anticolinérgica débil (antimuscarínica) (v. . La ci­
clizina y la prometazina tienen las mismas propiedades antihis­
tamínicas y anticolinérgicas, lo que supone una contraindicación
en pacientes con glaucoma e hipertrofia prostática. Todos los anta-
gonistas no específicos de los receptores de histamina tienen
efectos secundarios sedantes que pueden retrasar la recuperación
cuando se administran justo antes del final de la anestesia. La
difenhidramina, la ciclizina y la prometazina son eficaces en la
prevención de las NVPO, con RR de 0,71, 0,67 y 0,46, respecti­
vament . Los efectos secundarios incluyen somnolencia
(RR 9,0 y también retención urinaria, boca seca, visión borrosa
y síntomas extrapiramidales, que se notifican con poca frecuen-
ci . La prometazina también se ha descrito como causante de
necrosis vascular que requiere cirugía plástica de las lesiones cutá-
neas y/o amputaciones de miembros, lo que condujo a la alerta de
la FDA en 2006.
Anticolinérgicos
Los datos sobre las propiedades antieméticas potenciales de la atro-
pina son contradictorios. Por ejemplo, cuando se coadministra con
neostigmina para revertir los bloqueos neuromusculares, la atro-
pina se asocia con menos vómitos posquirúrgicos que el glucopi-
rrolat Una posible explicación es que la atropina, al contrario
que el glucopirrolato, pasa la barrera hematoencefálica. Sin
embargo, las comparaciones entre atropina y placebo han dado
resultados negativo probablemente por la vida media corta de
este fármaco. La escopolamina es otro anticolinérgico de acción
central (antimuscarínico) que, al igual que la atropina, tiene una
vida media corta. Esta limitación se supera con la formulación
transdérmica que permite un perfil farmacocinético que cubre
72 horas. Sus propiedades antieméticas son bien conocidas para la
prevención de las náuseas y vómitos inducidos por el movimient
y el parche de escopolamina también ha demostrado ser eficaz en
la prevención de las NVPO, con RR de 0,63 y 0,65, respectiva-
ment Su larga duración de acción puede ser especialmente útil
en la prevención de las náuseas y vómitos postalta en pacientes
ambulatorios; sin embargo, la escopolamina se asocia a una mayor
incidencia de efectos secundarios como visión borrosa (18%), boca
seca (8%), mareo (2%) y agitación (1%
Antagonistas de la serotonina
Ondansetrón fue el primer antagonista de la serotonina y su intro-
ducción fue un momento clave en la prevención de las náuseas y
vómitos al inicio de la quimioterapia; era considerablemente más
eficaz y tenía menos efectos secundarios (no síntomas extrapira-
midales o sedación) en comparación con los antieméticos dispo-
nibles hasta el momento. Dada su eficacia superior en las náuseas
y vómitos relacionados con la quimioterapia, no resulta sorpren-
dente que rápidamente se ganara una buena reputación como el
antiemético más eficaz para la prevención de las NVPO. Esta per-
cepción se apoyó posteriormente en los resultados positivos de
varios estudios, en los que, de acuerdo con Tramer y cols., llevaría
a una sobreestimación de la eficacia del ondansetrón del 23% si se
incluyese en metaanálisi . De hecho, de acuerdo con el metaaná-
lisis de Carlisle y cols. la reducción de riesgo de náuseas y vómitos
es de 0,68 y 0,5 Esto es comparable a la eficacia determinada
en metaanálisis de otros antieméticos como la dexametasona o el
droperidol (recordar que los resultados de los metaanálisis tienden
a ser más positivos que estudios subsiguientes debido al sesgo de
publicación). Por ejemplo, en IMPACT (un ensayo multicéntrico
amplio aleatorizado, controlado), 4mg de ondansetrón, 4mg de
dexametasona, y 1,25mg de droperidol tenían unos riesgos de 0,76,
0,76 y 0,74. Es decir, cada fármaco resultó en una RRR en torno a
un 25 Cabe destacar que ondansetrón tiene una vida media de
4 horas y que se metaboliza por vía CYP2D6 de manera que, poli-
morfismos genéticos seleccionados del enzima P450 pueden dar
lugar a una menor eficacia por metabolismo ultrarrápid Estos
polimorfismos pueden ser la razón por la que ondansetrón es más
eficaz cuando se administra al final de la cirugía y no inmediata-
mente tras la inducció
2512 Cuidados postoperatorios VI
Figura 76-12Prolongación del intervalo QTc tras tratamiento para las
náuseas y vómitos posquirúrgicos con droperidol u ondansetrón. (De Charbit B,
Albaladejo P, Funck-Brentano C y cols.: Prolongation of QTc interval after
postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron.
Anesthesiology 102:1094-1100, 2005.)