Miller Anestesia

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Como consecuencia, la efectividad en términos de reducción
del riesgo absoluto (DRA) de un antiemético puede estimarse en
la práctica clínica a partir del riesgo basal multiplicado por la RRR
usando la siguiente fórmula:
DRA = riesgo basal⋅RRR
De forma alternativa, el resto del riesgo puede estimarse
según la siguiente formula:
Riesgo restante = riesgo basal − DRA
= riesgo basal × (1−RRR)
= riesgo basal × RR
Beneficio relativo de la ausencia de síntomas
Sin embargo, es importante destacar que la RRR o el RR son sólo
independientes del riesgo basal del paciente cuando la variable de
resultado es «NVPO» y no «no NVPO». En el primer ejemplo
(en el grupo de alto riesgo), la incidencia de no NVPO fue 20%
sin prevención y 40% con prevención (v. B), de manera
que el doble de pacientes estaban libres de NVPO; es decir, el
beneficio relativo (BR) de no NVPO fue 2. Pero en el segundo
ejemplo (en el grupo de bajo riesgo), la incidencia de no NVPO
fue 90% sin prevención y 92,5% con prevención; es decir, el BR
para no NVPO fue sólo de 1,03 (92,5/90) aunque hubo un des-
censo de 25% en la incidencia de NVPO. Esto demuestra que el
BR de «no NVPO» o de «ausencia de síntomas» es de nuevo muy
dependiente del riesgo basal del paciente. Igualmente, esto es apli-
cable a la respuesta completa (no vómitos y no tratamiento de
rescate) o control completo (no náuseas, no vómitos y no trata-
miento de rescate). Por tanto, una razón no puede usarse como
medida de eficacia cuando la variable de resultado es una medida
de ausencia de síntomas como «no náusea», «no emesis», «res-
puesta completa» o «control completo». Por esta razón, las futuras
publicaciones deben notificar las náuseas y los vómitos y no la
ausencia de náuseas o ausencia de vómitos y las variables com-
puestas deben conformarse como NVPO o tratamiento de rescate
y no en respuesta completa o control completo.
Generalización de los resultados de estudios
Como se ha descrito antes, el número de pacientes requerido para
demostrar la eficacia antiemética de un fármaco en un ensayo
clínico depende mucho del riesgo basal (frecuentemente descrito
como proporción de eventos control). En el artículo «How to Study
Postoperative Nausea and Vomiting» («Cómo estudiar las náuseas
y vómitos postoperatorios») se puede encontrar una tabla para la
estimación del tamaño de la muestra para NVP Muy pocos
pacientes necesitan ser estudiados cuando la proporción de eventos
control es alta, es decir, cuando se seleccionan pacientes de alto
riesgo. Además, los pacientes de alto riesgo tienen más probabili-
dades de beneficiarse de medidas preventivas dado que su diferen-
cia del riesgo absoluto será mayor. Por tanto, la mayoría de los
ensayos de NVPO especifican algunos tipos de de cirugías que se
asumen de «alto riesgo». Sin embargo, como se ha señalado más
arriba, los pacientes de alto riego son identificados más fiablemente
usando escalas de riesgo simplificada
La otra razón por la que se selecciona un tipo de cirugía es
para aumentar la potenciaminimizando la heterogeneidad. Aunque
esta metodología es bien conocida para cualquier variable conti-
nua, no es aplicable en variables binarias cuando el intervalo de
confianza es únicamente una función del número y proporción
de pacientes.
La tercera razón por la que muchos estudios se limitan a un
tipo de cirugía es la noción de que el tipo de cirugía puede jugar
un papel fisiopatológico en las NVPO. Si eso fuese cierto, los resul-
tados de un estudio no serían aplicables a otras poblaciones qui-
rúrgicas. Carlisle y Stevenson estudiaron esta cuestión en un
análisis de subgrupos en su metaanálisis pero no encontraron
ninguna evidencia de que el tipo de cirugía afectase a la eficacia
del antiemétic Una limitación teórica de su subanálisis es que
está basado en comparaciones «interestudios». Sin embargo, dos
ensayos aleatorizados con suficiente potencia tampoco pudieron
identificar ninguna interacción
2508 Cuidados postoperatorios VI
Figura 76-11La eficacia de ondansetrón es independiente del tipo de cirugía. (Basada en datos de Apfel CC, Korttila K, Abdalla M y cols.: A factorial trial of
six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 350:2441-2451, 2004.)