Miller Anestesia

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Predictores independientes relacionados
con la cirugía
Muchas cirugías están asociadas con una incidencia elevada de
NVP Esto ha dado lugar a varios mecanismos causales hipotéticos
para distintos tipos de cirugías (timpanoplastia y estimulación ves-
tibular, adenoamigdalectomía y sangre ingerida, cirugía mamaria y
carga emocional, cirugía laparoscópica e irritación peritoneal, cirugía
abdominal y liberación de serotonina e histerectomía y estimulación
vaga ) y todos derivan en una tendencia a definir de forma
estricta el tipo de cirugía en los ensayos antieméticos. No cabe duda
que los pacientes sometidos a grandes cirugías abdominales y gine-
cológicas tienenmayor riesgo de NVPO, con incidencias de al menos
el 50%. Sin embargo, en muchos casos, estas incidencias puede ser
un reflejo de otros factores subyacentes, en este ejemplo probable-
mente la exposición prolongada a anestésicos volátiles y/o grandes
dosis de opioides intraoperatorios. De hecho, si los voluntarios son
expuestos a anestésicos volátiles (sin ninguna cirugía) por un período
largo de tiempo, casi todos experimentan posteriormente náuseas o
vómito Por tanto, el análisis del riesgo debería basarse en los
predictores independientes subyacentes en lugar de en el tipo de
cirugía. Por otro lado, varios estudios apoyan la idea de que el tipo
de cirugía no es un predictor independiente para la náusea postope-
ratori el vómit las NVP o la necesidad de una terapia de
rescate (v. Sin embargo, existen otros estudios que han
identificado varios tipos de cirugía como predictores independientes
para náuseas postoperatoria , vómito o NVP . No obs-
tante, la mayoría de los tipos de cirugía no han mostrado ser siste-
máticamente predictores independientes para las NVPO en una gran
parte de los estudios. Una posible excepción a esta regla son las
colecistectomías e histerectomías laparoscópica Cabe notar que,
aunque la cirugía de estrabismo no es un factor de riesgo en adulto
es un predictor independiente reconocido y clínicamente relevante
para las NVPO en niño .
Podría argumentarse que sería suficiente con conocer qué
tipos de cirugías son factores de riesgo, si son o no predictores
independientes de las NVPO, para decidir sobre la necesidad de
antieméticos profilácticos. La incidencia de las NVPO en muchos
procedimientos conocidos como emetogénicos (laparoscopias,
cirugías de estrabismo en adultos, cirugías del oído medio, hernio-
rrafias, amigdalectomías, adenoidectomías y uvulopalatofaringo-
plastias) no es mucho mayor que en otros tipos de cirugías. De
hecho, cuando Scuderi y cols. estratificaron pacientes en función
de los «procedimientos emetogénicos», la incidencia de NVPO en
la unidad de cuidados postoperatorios fue del 37% (80/215)
en comparación con el 31% (112/360) para todas las demás ciru-
gías, lo que no es significativamente distint Estos hallazgos son
consistentes con un estudio en el que la incidencia de NVPO en
24 horas era del 42% (283/681) para los «procedimientos emeto-
génicos» y del 36% (317/885) para el resto En conclusión, aunque
algunos tipos de cirugías se asocian con una mayor incidencia de
NVPO, no se ha establecido de forma clara su causalidad. Con la
excepción de la cirugía de estrabismo en niños, la incidencia de
NVPO en la mayoría de las cirugías probablemente refleja factores
subyacentes relacionados con el paciente y con la anestesia.
Análisis del riesgo
Las NVPO son multifactoriales. Por tanto, se estimará mejor el
riesgo de un paciente considerando varios predictores indepen-
dientes de forma simultánea.
Palazzo y Evans en Reino Unido fueron los primeros en
aplicar un análisis de regresión logística múltiple a 148 pacientes
sometidos a procedimientos ortopédicos menores, desarrollando
así un modelo predictivo para la «enfermedad postoperatoria . Un
año más tarde, se aplicó el análisis de regresión logística a los datos
de un muestreo canadiense de 16.000 pacientes hospitalizados en
cuatro centro . Cabe destacar que, el análisis de regresión logística
binario es un método estadístico de múltiples variables que
cuantifica el impacto relativo de los predictores independientes
(p. ej., sexo femenino, no fumador) con un resultado dicotómico (aquí
las NVPO) determinando sus coeficientes según
p = 1(1+e−z)
con z = a • x 1 +b • x2 + g • x3 + ... + w, y a, b , g , etc., como los coefi-
cientes de los factores x1, x2, x3, etc. Estos coeficientes están direc-
tamente relacionados con la razón de probabilidad de un predictor
mediante el coeficiente de razón de probabilidad(a) = ea, una medida
similar al ya mencionado riesgo relativo.
Es importante tener esto en cuenta cuando comparemos
artículos que describen los coeficientes con aquellos que describen
el riesgo relativ . La muestra la razón de probabilidad
que cuantifica el impacto como predictores independientes y no
sólo como factores de riesgo para las NVPO.
Posteriormente, dos grupos comenzaron a realizar, de forma
independiente, amplios muestreos y a aplicar análisis de regresión
logística para desarrollar modelos predictivos más generale .
Koivuranta y cols. fueron los primeros en publicar modelos pre-
dictivos para las NVPO basados en análisis de regresión logística
y desarrollaron un modelo simplificado seleccionando los cinco
predictores más fuertes: sexo femenino, NVPO previos, duración
de la cirugía superior a 60 minutos, antecedentes de mareo y no
fumado . Cuando 0, 1, 2, 3, 4, o 5 de estos predictores indepen-
dientes estaban presentes, el riesgo de NVPO era del 17%, 18%,
42%, 54%, 74% y 87%. Un año más tarde se publicó un modelo
predictivo para VPO en pacientes sometidos a cirugía ORL que
mostraba una correlación estrecha entre la incidencia predicha y
observada en una cohorte de validación . Debido a que
este último modelo se desarrolló en pacientes sometidos a cirugía
ORL su aplicación en otros tipos de cirugía no estaba clara. En un
2504 Cuidados postoperatorios VI
Figura 76-6Correlación entre la predicción media y la incidencia actual de
vómitos postoperatorios en grupos en el percentil 10. (De Apfel CC, Greim
CA, Haubitz I y cols.: The discriminating power of a risk score for
postoperative vomiting in adults undergoing various types of surgery.
Acta Anaesthesiol Scand 42:502-509, 1998.)