Miller Anestesia

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Antieméticos
Antagonistas de la dopamina
Durante décadas se ha usado la metoclopramida para prevenir las
NVPO. Sus propiedades antieméticas están mediadas por su acción
antidopaminérgica y probablemente también tenga propiedades
procinética En el pasado, las dosis altas de metoclopramida
(p. ej., 200mg cada 6 horas) eran la principal medida de prevención
de las náuseas y vómitos por quimioterapia. Estas dosis muy pro-
bablemente tengan propiedades antiserotoninérgica Desafortu-
nadamente, estas dosis causan efectos extrapiramidales en más de
un 10% de los pacientes, que pueden tratarse con antihistamínicos
y benzodiazepina
Como resultado, se han establecido dosis bajas de metoclo-
pramida (10mg) para la práctica clínica. Sin embargo, esta dosis
no se ha probado clínicamente efica Por ello, Wallenborn y cols.
llevaron a cabo un ensayo amplio aleatorizado y controlado con
placebo que comparaba 8mg de dexametasona sola o combinada
con 10, 25 o 50mg de metoclopramid Los riesgos relativos de
prevención de las NVPO de estas tres combinaciones comparados
con dexametasona sola fueron 0,89, 0,74 y 0,63, respectivamente.
Así, la eficacia de las dosis de 25 o 50mg parece comparable a las
de antieméticos bien establecidos. La eficacia tiene que contrarres-
tarse con los efectos secundarios potenciales (los más frecuentes
son la hipotensión tratable y la taquicardia) y con la incidencia de
síntomas extrapiramidales y discinesia, que fueron del 0,1%, 0,4%
y 0,8% y 0,8% en los cuatro grupos. A destacar que, en niños, tras
amigdalectomía, una dosis moderada de 0,5mg/kg de metoclopra-
mida no fue equivalente a 0,1mg de ondansetró
El droperidol es un potente antagonista D2 con propiedades
antieméticas bien conocidas con dosis intravenosas tan bajas como
0,625 a 1,25 m y con un RR global de 0,65, 0,65 y 0,62 para
las náuseas, los vómitos y las NVPO, respectivament . Además,
tiene la misma eficacia que ondansetró , con un RR para NVPO
de 0,9 . En comparación con placebo, droperidol se asocia con
mayor sedación (RR 1,32) pero con menos cefalea (RR 0,79 .
Aunque se ha investigado en más de 200 publicaciones, la dosis
mínima eficaz y los tiempos óptimos de administración del drope-
ridol no se han establecido todavía. Debido a su corta vida media
de 3 horas, hay que darlo al final de la cirugía y en la dosis mínima
eficaz de 0,65mg para minimizar los efectos secundarios sedantes.
Por la misma razón farmacocinética, parece que asociar droperidol
a una bomba PCA de morfina es una buena estrategia para reducir
las náuseas y vómitos inducidos por opiáceos. En un estudio dosis
respuesta realizado por Tramer y cols., al añadir 5, 15 o 50 mg a 1mg
de morfina el RR fue de 0,88, 0,63 y 0,4 . Aunque 50mg de dro-
peridol por miligramo de morfina parece ser la dosis más eficaz, se
asoció a sedación por lo que los autores concluyen que la dosis de
25 mg de droperidol por miligramo de morfina es la óptima.
Las dosis bajas de droperidol también se han descrito como
causantes de ansiedad y desasosieg acatisi y distoní Sin
embargo, los datos son contradictorio Además, la U.S. Food and
Drug Administration (FDA) ha recibido informes de arritmias
graves (torsades de pointes) y muertes asociadas al uso de drope-
ridol a dosis bajas, por lo que se ha incluido esta alarma en la ficha
técnica:
Droperidol está contraindicado en pacientes con prolongación
del QT conocida o sospechada, incluyendo pacientes con sín-
drome de QT largo congénito. En los pacientes que no demues-
tran una respuesta adecuada a otros tratamientos debe
descartarse una prolongación del QT (440 ms en hombres y
450 ms en mujeres) con un ECG de 12 derivaciones antes de usar
droperidol y se debe monitorizar con ECG durante 2-3 horas
tras la administración del fármaco. También debe emplearse
con precaución en pacientes con riesgo de desarrollar un sín-
drome de QT alargado como son los pacientes con alteraciones
electrolíticas o los que reciben anestésicos volátiles y opiáceos
intravenosos.
La alarma de la FDA ha creado controversia entre los
médicos, que siguen observando la utilidad de las dosis bajas de
droperidol en la prevención de las NVPO. Según el estudio
de White y cols., la anestesia general, de por sí, prolonga el QT
en unos 400 a 430 ms y las prolongaciones del QT medias cuando
se usaba placebo, 0,625mg o 1,25mg de droperidol durante la
anestesia fue de 12, 15 y 22 m A destacar que, el anestésico
tuvo un efecto global mayor sobre el QTc medio comparado con
droperidol y se asoció a una considerablemente mayor variabi-
lidad interindividual. Por otra parte, una prolongación de 133 ms
se observó en un único paciente que recibió 1,25mg de dro­
peridol. Charbit y cols. estudiaron el efecto de 0,75mg de
droperidol o de 4mg de ondansetrón sobre el intervalo QTc
administrados como tratamiento de rescate en URP Más del
40% de los pacientes tenían un QTc prolongado tras la anestesia
y la prolongación media máxima adicional del QTc fue de 17 ms
tras droperidol y de 20 ms tras ondansetrón ). Estos
datos abren el debate de la relevancia clínica de la prolongación
del QT. En general, el Committee for Proprietary Medicinal Pro-
ducts de Reino Unido considera que una prolongación del QT
inferior a 30 ms es poco probable que tenga relevancia clínica.
Además, en base a datos de pacientes con síndrome del QT pro-
longado congénito, una prolongación de 10 ms se corresponde
con una proporción de riesgo de 1.056, que se traduce en una
aumento del riesgo del 18% (RR 1,18) con 30 ms pero con un
riesgo doble (RR 2,06) con 133 m En base a estos datos, el riesgo de droperidol en pacientes sanos con electrocardiogramas
normales parece insignificante. Sin embargo, es difícil excluir la
posibilidad de que al añadir droperidol en un contexto clínico
de alteración de la conducción no detectada junto con otros
fármacos que prolongan el QTc puede desencadenarse una pro-
longación clínicamente relevante que resulte en una torsade de
pointe
Debido a la alarma del droperidol, haloperidol ha creado
mucho interés y los estudios más recientes muestran una eficacia
similar al ondansetró Sin embargo, también se han asociado
arritmias y muertes al haloperidol que se han notificado a los sis-
temas de salud, de manera que la FDA ha emitido una alerta que
indica la administración por la vía intramuscular y retira su uso
por vía intravenosa.
Otros antagonistas dopaminérgicos de uso menos fre-
cuente como alizaprida, perfenazina y proclorperazina (los dos
últimos son neurolépticos muy potentes) tienen otros mecanis-
mos de acción. Aunque su eficacia parece comparable a la de otros
antieméticos, estos fármacos no han sido suficientemente
estudiados, de manera que el número limitado de pacientes no
proporciona poder suficiente para detectar todos los efectos del
tratamient Una razón importante que justifica su uso in­
frecuente puede ser los efectos sedantes que retrasan la re­
cuperación.
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