Miller Anestesia

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En conclusión, los datos publicados hasta la fecha sugieren
que la eficacia de un antiemético es independiente del tipo de
cirugía. Por tanto, el clínico puede asumir eficacias antieméticas
similares en otros tipos de cirugías o en contextos similares a los
de los ensayos clínicos. Para el investigador clínico, sería mejor
abordar nuevas cuestiones que repetir ensayos sobre NVPO que ya
han sido estudiados en otras cirugías. Como corolario, parece que
metaanálisis separados en NVPO para cirugías específica no
van a ampliar nuestro conocimiento del tema.
Tratamiento del dolor perioperatorio
Anestesia local
Los datos de los análisis multivariantes sugieren que la causa prin-
cipal de las NVPO es la exposición a desencadenantes eméticos,
especialmente, a los anestésicos inhalados y a los opioides. Si se
pueden evitar los dos, la incidencia de las NVPO podría bajar
mucho. De hecho, una revisión de 5 años de 1.264 casos usando
una técnica de sedación propofol/ketamina libre de opiáceos en un
rango amplio de cirugías ambulatorias con anestesia local, descri-
bió únicamente 7 pacientes (0,6%) con vómitos y 21 pacientes (2%)
que requirieron antieméticos postoperatorio Pero los resulta-
dos hay que interpretarlos con cautela debido a la falta de grupo
control. Sin embargo, este resultado está en consonancia con
ensayos aleatorizados de gran calidad a pequeña escala, como el
que compara técnicas anestésicas deWhite y cols En este estudio,
el bloqueo ilioinguinal-hipogástrico, la anestesia espinal o la anes-
tesia general (con anestésicos inhalatarios y opiáceos) se asoció a
NVPO con incidencias del 7%, 12% o 62%, respectivamente.
Anestesia regional
Los resultados del metaanálisis de Liu y cols. que comparaba la
anestesia regional (bloqueo de nervio periférico o bloqueo neu-
raxial central) con la anestesia general como técnica anestésica
principal en cirugía ambulatoria están en consonancia con la baja
incidencia de NVPO tras técnicas regionales primarias (con o sin
sedación) (v. caps. 41 y 42 Los pacientes aleatorizados para rea-
lizar un bloqueo de nervio periférico presentaron una incidencia
cuatro veces inferior de náuseas que los que recibieron anestesia
general (6,8 versus 30%). El RR fue de 0,23, lo que corresponde a
una RRR de 77%, una eficacia antiemética que sólo se consigue con
una cuádruple combinación antiemética (v. más adelante
De igual forma, el bloqueo neuraxial central se asoció con
una incidencia numéricamente inferior de náuseas (5% versus
14,7%), un RR de 0,34 y una RRR de 66%; sin embargo, hay que
destacar que no alcanzó significación estadística y que se necesitan
más estudios para confirmar este hallazgo (P< 0,06). Es impor-
tante destacar que las soluciones anestésicas para anestesia epidural
suelen contener opioides que aumentan la densidad del bloqueo,
lo que puede ser el motivo por el que los bloqueos paravertebrales
libres de opioides se asocian con una menor incidencia de NVPO
comparado con la anestesia epidura
A este respecto, las náuseas y los vómitos intraoperatorios
tras anestesia espinal son distintos. Dos grandes estudios de cohor-
tes en anestesia espina han identificado los siguientes factores
predictores de náuseas y vómitos en el período perioperatorio: sexo
femenino, antecedentes de mareo, taquicardia preoperatoria, opiá-
ceos intravenosos preoperatorios, procaína intratecal, empleo de
fenilefrina o adrenalina, e hipotensión o bloqueo intratecal alto
(T4 o más).
Analgésicos no-opiáceos
Aunque algunos estudios individuales han demostrado una reduc-
ción del dolor y/o consumo de opiáceos con los AINE (v. cap. 26),
la mayoría no lograron demostrar beneficios en variables de
resultado secundarias, como la incidencia de NVPO. El grupo de
Bonnet condujo una revisión sistemática cuantitativa (de ensayos
aleatorizados) y aunque no había suficiente evidencia para demos-
trar una reducción significativa del prurito, de la retención urina-
ria o de la depresión respiratoria, sí demostraron un RR de 0,7
para las NVPO, es decir, una RRR del 30 Aunque la eficacia
de los AINE no es tan grande como la de las técnicas anestésicas
regionales sí son equivalentes a antieméticos tales como ondan-
sentrón a dosis de 4mg.
Antieméticos
Hasta la fecha, se han publicado más de 2.000 artículos sobre
NVPO, más de 200 por año. La mayoría son ensayos aleatorizados
sobre prevención, pero por el momento no se ha encontrado el
tratamiento «ideal».
Una razón puede ser que se ha hecho poco esfuerzo en
conocer las causas de las NVPO. Por ejemplo, muy pocas revisio-
nes reconocen que las causas más importantes de NVPO son los
anestésicos inhalados y los opiáceos y que la anestesia regional
libre de opiáceos es probablemente la forma más eficaz de preve-
nir las NVPO. Sin embargo, para un paciente en concreto pueden
existir razones médicas y técnicas por las que una anestesia local
o regional no resultaría útil. Por tanto, aunque la eficacia de los
antieméticos es limitada y evitar las causas que las provocan
parece lo más eficaz, los antieméticos siguen siendo herramientas
útiles en la prevención de las NVPO y en muchas otras situacio-
nes clínicas.
Metaanálisis
Dada la abundancia de estudio publicados sobre NVPO, es desea-
ble 1) identificar toda la evidencia disponible y, si es posible,
2) reconciliar resultados controvertidos y 3) determinar el efecto
del tratamiento basado en la mejor evidencia disponible. Para ello
hay que realizar revisiones sistemáticas como las de la biblioteca
Cochrane, con una pregunta a estudio pre-especificada, criterios de
inclusión/exclusión y algoritmos de búsqueda bien establecidos
que aseguren la identificación de publicaciones relevantes. Recor-
dar que el término revisión sistemática hace referencia al rigor
científico en la identificación y consideración de toda la evidencia
disponible mientras que el término metaanálisis hace referencia al
tratamiento estadístico para sintetizar los distintos resultados de
los estudios para aportar la estimación más exacta del efecto del
tratamiento. Así, la revisión sistemática que usa el metaanálisis para
cuantificar el efecto del tratamiento se suele describir como «revi-
sión sistemática cuantitativa».
La primera revisión sistemática de las NVPO fue la de
Tramer y cols., sobre el efecto del óxido nitroso Como las
revisiones sistemáticas tienden a focalizar sobre una cuestión
específica bien definida, se han publicado posteriormente
docenas de otras revisiones sistemáticas con revisiones sobre
las revisione
Afortunadamente, Carlisle y Stevenson han creado una revi-
sión Cochrane de todos los fármacos estudiados en la prevención
de las NVP La primera edición engloba 737 estudios con un
total de 103.237 pacientes: el metaanálisis más amplio hasta la
fecha y el más importante para los clínicos que buscan una única
referencia para los fármacos de prevención de las NVPO. Además,
en contraste con varias revisiones previas que se centraban en el
NNT que, como se ha descrito más arriba, no es una buena esti-
mación de la eficacia, la revisión Cochrane de Carlisle y Stevenson
usó el RR.
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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