Miller Anestesia

1729 / 2894

otras muchas estrategias de dosificació Los lectores intere-
sados podrían considerar el trabajo de Dowd y cols. sobre la
farmacocinética de la AT y sus recomendaciones en relación con
mayores infusiones continuas de AT en la circulación extracorpó-
rea para mantener concentraciones estables en sangre.
Un reciente metaanálisis de la literatura sobre los antifibri-
nolíticos llega a las siguientes conclusione
• Tanto la AT como el EACA reducen de modo significativo
la pérdida de sangre en comparación con placebo.
• El EACA reduce las tasas de transfusión de concentrados de
hematíes en aproximadamente un 37%, y la AT reduce estas
tasas en aproximadamente un 25%.
• Ambos medicamentos pueden reducir las tasas de reinterven-
ción quirúrgica; en el metaanálisis, estas reducciones no fueron
estadísticamente significativas, pero hubo una tendencia que
pareció indicar que sí se producían estas reducciones.
• No parece que la AT ni el EACA produzcan efectos adversos.
Ambos medicamentos se excretan por el riñón, por lo que
no deben darse a los pacientes con hemorragia del tracto urinario
superior porque la concentración del medicamento en el sistema
colector renal podría causar trombosis y nefropatía obstructiv
El tratamiento antifibrinolítico (específicamente el empleo
de aprotinina) sufrió cierta controversia en 200 La aprotinina
es un potente inhibidor de la serina proteasa que se extrae del tejido
pulmonar bovino. Otras serina proteasas son la plasmina, cali-
creína y factor XIIa. Royston y cols publicaron originalmente
unos hallazgos de menor hemorragia en los pacientes quirúrgicos
cardíacos en 1987. Numerosos estudios posteriores han demos-
trado una reducción en la hemorragia asociada con la cirugía car-
díaca y la DC La dosificación tradicional de la aprotinina se
basa en su atribuido potencial inhibidor de la calicreína y consta
de una dosis de carga de 2 millones de UIC (unidades inhibidoras
de calicreína) por vía intravenosa y en el cebado de la bomba,
seguida de una infusión de 500.000UIC/h. La monitorización del
TCA debe utilizar un activador de caolín, porque la aprotinina
prolonga el TCA basado en celite, lo que potencialmente lleva a
infradosificación de la heparina.
La aprotinina es una proteína de origen bovino y se han
descrito reacciones anafiláctica Se ha descrito que el riesgo
de anafilaxia con la reexposición es de aproximadamente el 2,8
Parece que el riesgo es mayor en los reexpuestos a la aprotinina en
una ventana temporal de 6 meses. Para minimizar este riesgo, las
recomendaciones de dosificación incluyen retrasar la inyección en
bolo hasta que el cirujano esté preparado para comenzar la deriva-
ción, administrar una dosis de prueba de 1ml (10.000 UIC) a todos
los pacientes, considerando el empleo de receptores H1/H2 antes de
la reexposición y evitar la reexposición a la aprotinina en los
6 meses siguientes a una exposición previa
Durante cierto tiempo la controversia ha rodeado el empleo
de la aprotinina. Dada la potente actividad antifibrinolítica de la
aprotinina, ha habido una cierta preocupación clínica en relación
con el mayor riesgo de IM perioperatorio y de oclusión temprana
del injerto, accidente cerebrovascular y disfunción rena . Un
informe clínico inicial de la Cleveland Clinic observa una tenden-
cia estadística hacia un mayor número de IM y de oclusión del
injerto; esta tendencia se explica en último término por la infrado-
sificación de heparina en relación con el empleo de TCA de celit
Posteriormente, se elaboraron unas tendencias más liberales en el
empleo de aprotinina en la cirugía cardíaca y algunos clínicos
defendieron su empleo tanto en las operaciones de primera vez
como en las reintervencione Además, Mora Mangano y cols
señalaron que no hubo asociación entre el empleo de aprotinina y
la disfunción renal postoperatoria en 853 pacientes sometidos a
hipotermia profunda y parada circulatoria. Royston y cols. seña-
laron que la aprotinina se asoció con un menor riesgo global de
desenlaces adversos. Sin embargo, en 2006, Mangano y cols en
un estudio observacional de 4.374 pacientes sometidos a cirugía
cardíaca, señalaron que el empleo de aprotinina se asoció con un
riesgo dos veces superior de insuficiencia renal dependiente de
diálisis, así como un aumento del 55% en el riesgo de IM o de IC
y un aumento del 181% en el riesgo de accidente cerebrovascular
o de encefalopatía. Posteriormente, en 2007, Mangano y cols
indicaron que el empleo de aprotinina fue un predictor indepen-
diente de la mortalidad a los 5 años. Además, un metaanálisis de
138 ensayos que compararon aprotinina, AT y EACA, demostró
que los tres agentes fueron eficaces en la reducción de la pérdida
de sangre y las tasas de transfusión, pero que las dosis altas de
aprotinina se asociaron con un mayor riesgo de disfunción rena
Por último, en noviembre de 2007, la FDA anunció que, a petición
de dicho organismo, la Bayer Pharmaceuticals se había mostrado
de acuerdo con una suspensión de la comercialización de la apro-
tinina a tenor de los resultados preliminares de un estudio cana-
diense aleatorizado y doble ciego que comparó la seguridad y
eficacia de EACA, AT y aprotinina. Los hallazgos de este estudio
sugerían que, en comparación con EACA y AT, la aprotinina
aumentaba el riesgo de muert
El grupo de trabajo STS/SCA dio su menor apoyo categórico
al empleo de desmopresina y de factor VIIa recombinante (rVIIa)
para tratar la hemorragia asociada con la cirugía cardíac El
empleo de desmopresina se clasificó como «no falto de razón» en
pacientes con características que se sabe responden a la desmopre-
sina (deficiencias en el factor de von Willebrand o factor VIII,
cirrosis, empleo de aspirina y disfunción plaquetaria urémica
La desmopresina se administra a dosis de 0,3-0,4mg/kg, que se dan
por lo general lentamente durante un período de 20-30 minutos
para reducir la propensión del fármaco a causar hipotensión. El
empleo de rVIIa se clasifica como «no falto de razón» para el tra-
tamiento de la hemorragia intratable potencialmente mortal que
no responde a los tratamientos tradicionales
El rVIIa aumenta la cantidad de trombina requerida para
promover la hemostasia. Fue elaborado inicialmente como trata-
miento para pacientes con hemofilia y se ha utilizado desde enton-
ces como terapia fuera de indicación (off-label) para tratar a
pacientes quirúrgicos cardíacos con hemorragia intratable después
de la cirugía y derivación. El factor VII puede servir como activa-
dor de los factores IX y X, y puede unirse también directamente a
las plaquetas, lo que lleva así a la activación localizada del factor X
y a la posterior generación de trombina en la superficie de las
plaqueta
Unos pocos estudios observacionales han asociado la admi-
nistración de rVIIa con reducciones del sangrado en pacientes con
hemorragia perioperatoria significativa durante la cirugía
cardíac . Una reciente revisión de la literatur ha identi-
ficado seis estudios comparativo y concluye que se reco-
mienda el rVIIa a dosis de 40-100mg/kg para tratar la hemorragia
intratable en los pacientes quirúrgicos cardíacos cuando han fra-
casado los tratamientos hemostáticos estánda . Puede consi-
derarse la redosificación si la hemorragia es refractaria 30-60 mi­
nutos después de la dosis inicial. El empleo profiláctico de rVIIa
no está indicado en la actualidad en la cirugía cardíaca. Siguen sin
respuesta las preguntas sobre el riesgo de complicaciones trombo­
embólicas y requerirán estudios de mayor tamaño, prospectivos,
aleatorizados y con suficiente poder estadístico.
Umbral de transfusión
Un impedimento para el desarrollo de unas directrices uniformes
en la medicina transfusional en los pacientes quirúrgicos cardíacos
ha sido la ausencia de consenso científico y clínico sobre cuál es el
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1729 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito