Miller Anestesia

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nivel de anemia que requiere intervención. La creciente compleji-
dad quirúrgica, edad del paciente y número de afecciones comór-
bidas vistas en la práctica quirúrgica cardíaca actual han promovido
la idea de que puede estar justificado aumentar la concentración de
hemoglobina. Sin embargo, los productos hemáticos deben ser uti-
lizados con cautela en las operaciones cardíaca A pesar de
que la transfusión de productos hemoderivados se asocia con com-
plicaciones clínicas bien conocidas, como la transfusión de patóge-
nos y LPART, así como aspectos del sistema, como relación oferta/
demanda y coste siguen siendo esquivos los valores indicadores
absolutos de la transfusión. Los estudios aleatorizados, doble ciegos
y con control por placebo diseñados para responder a las preguntas
sobre el desenlace de las transfusiones son éticamente problemáti-
cos y no se encuentran en la literatur Además, con frecuencia
no se dispone de los datos clínicos que indican una necesidad de
transfundir a tenor de la deuda de oxígeno tisular u orgánic
Guías transfusionales basadas en la evidencia
En resumen, las directrices de la práctica clínica publicadas por el
grupo de trabajo de STS/SCA en 2007 animan con fuerza a esfuerzos
multimodales para reducir las tasas de transfusión y conservar los
productos hemoderivados. Los estudios que han utilizado algorit-
mos de transfusión emparejados con datos diagnósticos de análisis
inmediato para guiar el tratamiento han observado que estasmedidas
son eficaces y rentables económicament . En la se
muestra un ejemplo de algoritmo basado en pruebas de laboratorio
estándar. Se pueden construir algoritmos para incorporar cualquier
monitor o monitores particulares dinámicos en el diagnóstico inme-
diat . En un estudio prospectivo con tres ramas de trata-
miento con empleo de tres monitores diferentes en las pruebas de
diagnóstico inmediato, todos los tratamientos fueron igualmente
eficaces en la reducción de las tasas y cantidades de transfusión en
comparación con la afección control, en la que las transfusiones
fueron llevadas a cabo según el juicio del cirujan . Otro estudio
de 100 cirugías consecutivas en las que se utilizaron estrictamente
las directrices de transfusión y el enfoque algorítmico señaló que no
se realizaron transfusiones en ninguno de los paciente . Para que
sea efectiva una iniciativa clínica en relación con la utilización de
productos hemoderivados y de recuperación de sangre, deben estar
implicados todos los profesionales sanitarios en cada nivel de inter-
vención y cuidados. El manejo basado en la evidencia de las coagu-
lopatías conserva un recurso limitado (hemoderivados) y da lugar a
mejores desenlaces clínicos.
Dolor
El dolor después de la cirugía cardíaca puede tener muchos oríge-
nes, como la incisión de la esternotomía, drenajes pleurales e inci-
siones en la extremidad inferior. Algunos de los efectos perjudiciales
del dolor después de la cirugía cardíaca se deben a la respuesta al
estrés y al aumento del tono simpátic , que pueden aumentar
la frecuencia cardíaca, la RVP, el trabajo miocárdico y el consumo
de oxígeno por el miocardio. Además, los a -receptores de los vasos
coronarios pueden responder a la estimulación simpática produ-
ciendo vasoconstricción coronaria, que a su vez puede agravar la
isquemia miocárdica postoperatoria. Así, el dolor puede contribuir
significativamente a la morbilidad cardíaca postoperatoria después
de la cirugía cardíaca.
El dolor después de la intervención quirúrgica sobre el
corazón puede también afectar de modo negativo al sistema respi-
ratorio. Típicamente, se produce un defecto restrictivo que se carac-
teriza por pérdida de los volúmenes pulmonares, con reducciones
del 30-35% en el volumen corriente, CV, y capacidad residual funci­
onal, con lo que potencialmente se contribuye a la atelectasi
Además, el dolor del paciente puede causar una reducción volun-
taria del movimiento muscular en el tórax y abdomen, fenómeno
al que con frecuencia se hace referencia con el término inglés
«splinting» (entablillado). Tal entablillado interfiere con la capaci-
dad del paciente para toser de modo efectivo y eliminar las secre-
ciones. A la larga, este problema puede llevar a colapso lobar,
neumonía y prolongación de la estancia hospitalari .
El dolor no aliviado tiene también efectos psicológicos. La
ansiedad, depresión e insomnio por el dolor pueden contribuir al
delirio en pacientes en las unidades de cuidados intensivos.
En los últimos años, la denominada anestesia «fast-track», que
entraña una extubación más temprana, una estancia en la UCI rela-
tivamente breve, un alta hospitalaria más rápida y un menor coste
global, se ha convertido en un estándar de atención en anestesia
cardíaca. Un control eficaz del dolor ayuda a lograr estos objetivos.
Los opioides siguen siendo el patrón de referencia en rela-
ción con el control del dolor, pero tienen efectos secundarios como
náuseas, vómitos, retención urinaria, hipomotilidad gástrica,
prurito, sedación y depresión respiratoria. Ha surgido un cierto
interés en el empleo de anestésicos y narcóticos locales intratecales
y epidurales para mejorar la analgesia en los pacientes sometidos
a cirugía cardíaca. Dos metaanálisis de técnicas anestésicas utiliza-
das en los pacientes quirúrgicos cardíacos han observado que ni la
analgesia torácica epidural ni la analgesia intratecal tuvieron un
efecto significativo sobre el IM o la mortalidad, y que tampoco
acortaron las estancias hospitalarias de los paciente . Sin
embargo, en muchos estudios, la analgesia torácica epidural sí
redujo significativamente el dolor y el riesgo de disritmias, compli-
caciones pulmonares y tiempo hasta la extubación traqueal, y
redujo las puntuaciones del dolor en reposo y actividad. La anal-
gesia intratecal disminuyó modestamente el empleo de morfina
sistémica y las puntuaciones del dolor, pero aumentó significativa-
mente la incidencia de prurito. Aunque una preocupación impor-
tante en relación con el empleo de la analgesia intratecal y
particularmente epidural en la cirugía cardíaca es el empleo de la
anticoagulación durante la cirugía y el consiguiente temor de daño
de la médula espinal por posible hematoma epidural, esta compli-
cación es infrecuent
Otras técnicas incluyen el empleo de bloqueos bilaterales con
una sola inyecció o bloqueos de los nervios intercostales segui-
dos de una infusión subcutánea continua de anestésicos locale .
Además, y dado que todos los analgésicos tienen efectos secunda-
rios, algunos autores han sugerido que es mejor utilizar combina-
cionesdefármacosotécnicas,oladenominadaanalgesiamultimodal.
Teóricamente, la analgesia multimodal puede permitir el empleo de
dosis más bajas de todos los agentes y así se reduce la gravedad de
los efectos secundarios relacionados con la dosis de cualquier agente
utilizad . A pesar del atractivo de la idea de las técnicas de anal-
gesia multimodal, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 y
probablemente de todos los antiinflamatorios no esteroideos están
contraindicados después de la cirugía cardíaca con DC
Se requieren nuevos estudios para afianzar el nexo de unión
entre el alivio del dolor y una menor morbilidad, una estancia
hospitalaria más corta y un menor cost
Agradecimientos
Los autores desean expresar su gratitud a Stephen N. Palmer, PhD,
ELS, por su gran apoyo editorial. En la SUNY Upstate Medical
University, expresamos también nuestra gratitud a Rebecca Kindon
y al personal de la biblioteca, Martha «Kit» Hefner (Marketing and
Communications) por las ilustraciones y a Deborah Shelby por su
apoyo administrativo.
1730 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV