Miller Anestesia

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El reconocimiento es un elemento clave en el tratamiento
del delirio, que con frecuencia es multifactorial. Los medicamentos
suelen ser una causa común. Los factores clínicos que pueden ser
importantes pero que no pueden ser mitigados en el período post­
operatorio incluyen una edad avanzada, exposición a períodos
prolongados de DCP, efectos de microémbolos, mediadores infla-
matorios, demencia preexistente e historia de enfermedad del SNC.
El tratamiento gira alrededor de la delimitación de cualquier
afección médica tratable que pueda ser la causa precipitante del
delirio, como toxicidad química o deprivación de fármacos, tras-
tornos metabólicos tales como hipoglucemia/hiperglucemia y
uremia, trastornos hidroelectrolíticos, inadecuada perfusión
cerebral por un bajo gasto cardíaco o por un bajo estado de perfu-
sión, e infección o sepsis.
Neuropatía periférica
Después de la cirugía cardíaca se produce con frecuencia lesión de
los nervios periféricos. En un artículo de revisión, Sharma y cols
señalaron unas tasas de lesión del 1,5-24% en el plexo braquial y
del 10-60% en el nervio frénico. Puede producirse lesión del nervio
frénico como consecuencia del empleo de hielo triturado en el saco
pericárdicopara proporcionar superficie de enfriamiento al corazón.
El entumecimiento, debilidad, dolor, disminución de reflejos y de la
coordinación en una extremidad son sugestivos de lesión nerviosa
periférica. Los hallazgos sensitivos en los dedos cuarto y quinto,
compatibles con neuropatía cubital, son los más comune Los
mecanismos lesionales se relacionan muy frecuentemente con el
empleo de un retractor esternal y compresión del plexo braquial,
aunque puede producirse neuropatía de la extremidad superior
también como consecuencia del posicionamiento del brazo. Los
síntomas suelen desaparecer espontáneamente y mejoran con el
tiempo y, en caso necesario, con fisioterapia.
Insuficiencia respiratoria
Incluso después de la cirugía cardíaca no complicada, una esterno-
tomía media (o toracotomía) causa reducciones significativas en la
capacidad pulmonar total, capacidad vital (CV), volumen espirato-
rio máximo en 1 segundo (VEMS) y capacidad residual funcio-
na Estos cambios pueden dar lugar a atelectasia postoperatoria
y, con frecuencia, al menos una ligera hipoxemia. Una insuficiencia
respiratoria postoperatoria que causa un destete dificultoso puede
deberse a problemas pulmonares intrínsecos (p. ej., EPOC, atelec-
tasia, neumonía o traumatismo quirúrgico en los pulmones), SDRA
relacionado con la DCP o transfusión (lesión pulmonar aguda
relacionada con transfusión [LPART], o TRALI por sus siglas en
inglés), embolia pulmonar o edema pulmonar cardiogénico secun-
dario a un bajo gasto cardíaco.
Entre los esfuerzos preoperatorios para minimizar las com-
plicaciones respiratorias después de la cirugía cardíaca figuran la
optimización de la función pulmonar en los pacientes sometidos a
cirugía programada. En relación con el abordaje quirúrgico, se ha
teorizado que la cirugía sin circulación extracorpórea causa menos
cambios en la mecánica pulmonar que la cirugía con circulación
extracorpórea, pero los estudios han mostrado escasas diferencias
entre las técnicas Igualmente, no se ha demostrado que las
técnicas de miniesternotomía mejoren la mecánica pulmonar o los
gases en sangre arteria Sin embargo, en algunos estudios, la
MIDCAB sin circulación extracorpórea efectuada a través de una
toracotomía anterior da lugar a menos trastorno en la CV y VEMS
que la CRC con circulación extracorpóre o sin ell efectuada
a través de una esternotomía media.
El tratamiento del dolor debe incluirse en los esfuerzos
postoperatorios para reducir al mínimo las complicaciones pulmo-
nares. El dolor por la esternotomía puede limitar la capacidad del
paciente para toser y efectuar ejercicios de inspiraciones profundas,
y el dolor de la incisión en la pierna para obtener las venas safenas
puede impedir una deambulación temprana, con lo que se aumenta
el riesgo de complicaciones pulmonares. Gust y cols observaron
menos atelectasias cuando se utilizó la analgesia controlada por el
paciente en vez de la analgesia controlada por la enfermera después
de la CRC. Sin embargo, no está claro si menos atelectasia se traduce
en una menor morbilidad pulmona . Remitimos al lector a la
sección sobre el dolor al final de este capítulo en relación con otras
opciones para mejorar el control del dolor postoperatorio y, por ello,
minimizar el «entablillado» y complicaciones tales como colapso
lobular, neumonía, y aumento de la duración de la hospitalización.
Después de la cirugía cardíaca, el tratamiento tradicional ha
incluido la ventilación mecánica durante la noche. Ciertamente, es
clínicamente importante tener un período de ventilación contro-
lada para permitir el recalentamiento y la salida de la anestesia,
optimizar la función cardíaca, y asegurar la estabilidad hemodiná-
mica y la ausencia de un sangrado inaceptable. Sin embargo, en la
actualidad muchos pacientes son extubados 3-6 horas después de
llegar a la unidad de cuidados postoperatorios (denominado «fast-
tracking»). En la planificación del fast-tracking, se debe evitar la
utilización de técnicas narcóticas anestésicas a dosis altas, y las
dosis postoperatorias y la programación en el tiempo de la admi-
nistración de analgésicos y sedantes ha de ser apropiad
Afortunadamente, sólo un pequeño porcentaje de pacientes
requiere ventilación mecánica prolongada después de la cirugía
cardíaca. Los datos del STS National Adult Cardiac Surgery Data-
bas y del Cardiothoracic Centre-Liverpoo muestran que el
5,5% de los pacientes sometidos a CRC requieren ventilación
mecánica durante más de 48 horas después de la intervención.
Entre los factores de riesgo independientes de necesitar ventilación
mecánica figuran una edad avanzada, ventilación preoperatoria,
creatinina sérica elevada, FE de menos del 30%, cirugía valvular,
cirugía cardíaca previa, cirugía de urgencia o emergencia, IM
reciente, vasculopatía periférica, empleo de DCP, ser fumador
actual y VEMS de menos del 70% del valor previst
Una ventilación prolongada se debe muy comúnmente a
disfunción cardíaca y edema pulmonar cardiogénico. Los pacientes
con función cardíaca marginal pueden requerir forzar la diuresis,
reducción de la poscarga o potenciar el inotropismo. Las razones
de tipo pulmonar para no poder retirar la ventilación mecánica
incluyen edema pulmonar no cardiogénico, neumonía, EPOC
importante, SDRA y embolia pulmonar. Por último, las complica-
ciones no pulmonares tales como sangrado postoperatorio persis-
tente, complicaciones neurológicas (incluidos el accidente
cerebrovascular y delirio), insuficiencia/fracaso renal, complicacio-
nes gastrointestinales y sepsis pueden dar lugar también a ventila-
ción mecánica prolongada. No es de sorprender que una baja
supervivencia en el hospital y mal desenlace a largo plazo se hayan
asociado con complicaciones no pulmonares que dan lugar a ven-
tilación mecánica prolongad
Hemorragia/coagulopatía
Definición, incidencia y mecanismos
En casos de coagulopatía documentada, la transfusión con frecuen-
cia parece inevitable, pero comporta un coste en términos de recur-
sos sanitarios y de pronóstico de los pacientes. Un estudio de más
de 1.900 pacientes quirúrgicos cardíacos observó que los que reci-
bieron transfusiones tuvieron un riesgo un 70% mayor de muerte
y dos veces superior en la tasa de mortalidad a los 5 años, después
de realizar un ajuste por las comorbilidades, cuando se compararon
con los pacientes que no recibieron transfusione Además, en un
estudio retrospectivo de una base de datos de más de 8.000 pacien-
tes sometidos a intervenciones cardíacas en las instituciones de
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1727 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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