Miller Anestesia

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frecuencia en pacientes con IC avanzada para disminuir su riesgo
de muerte súbit Los pacientes requieren una estrecha monito-
rización, que con frecuencia incluye un catéter arterial, por la posi-
bilidad de cambios rápidos en la presión sanguínea durante el
proceso de pruebas. Se debe considerar la colocación de un catéter
venoso central en pacientes con mal acceso venoso periférico. Si se
elige una técnica que implique anestesia local suplementada con
sedación, puede requerirse la administración de una pequeña dosis
de propofol (en incrementos de 0,25mg/kg) o etomidato (0,05-
0,1mg/kg) en pacientes con hipotensión preexistente antes de
inducir la fibrilación ventricular y liberar posteriormente un shock
desagradable. Puede llevar tiempo que las variables hemodinámi-
cas vuelvan a la línea basal después de las pruebas que implican
una fibrilación intencionada seguida de desfibrilación.
La extracción por láser de un cable de DAI que esté infec-
tado o dañado es otro procedimiento que puede ser de larga dura-
ción y requerir anestesia general. El cable puede estar firmemente
adherido al endocardio y necesitar del empleo de un dispositivo de
láser coaxial que se desliza sobre el cable para ayudar a quemarlo.
La perforación miocárdica con el consiguiente taponamiento car-
díaco es una complicación rara pero potencialmente letal de este
procedimient
Los pacientes con un DAI sometidos a cirugía (cardíaca o
no cardíaca) deben tener el desfibrilador desconectado antes de
que se induzca la anestesia y comience el procedimiento quirúr-
gico, sobre todo si se planifica el empleo de electrobisturí. La pre-
paración de un método alternativo de desfibrilar una arritmia
potencialmente letal, como colocación de un electrodo de un des-
fibrilador externo, debe hacerse antes de desconectar el DAI. Es
también importante asegurar que el DAI es reconectado inmedia-
tamente después de haberse completado el procedimiento.
Electroestimulación biventricular
En muchos pacientes con IC avanzada, los defectos en la función
sinusal o del nódulo AV, los defectos de conducción intraventricu-
lar (comúnmente bloqueo de rama izquierda), o ambos, retrasan el
comienzo de la sístole del ventrículo izquierdo o del ventrículo
derech Esta falta de coordinación de los ventrículos izquierdo
y derecho reduce aún más el gasto cardíaco y puede aumentar el
riesgo de mortalidad en estos paciente El tratamiento de resin-
cronización cardíaca es una variante de la electroestimulación AV
tradicional que implica la colocación de cables de electroestimula-
ción adicionales en la pared externa del ventrículo izquierdo en
una vena coronaria (a la que se accede por el seno coronario). A con­
tinuación ambos ventrículos pueden ser electroestimulados en
un modo cuidadosamente programado para «resincronizar» la
contracción del ventrículo derecho y del izquierdo, mejorando
la eficiencia mecánica y el gasto cardíaco. En ocasiones se pide a
los anestesistas que aporten sedación en estos procedimientos, lo
que puede llevar tiempo. Se aplican todas las consideraciones habi-
tuales en relación con un paciente con IC avanzada, incluso si se
elige un plan de sedación «más ligero».
Problemas en el período
postoperatorio
Síndrome de bajo gasto cardíaco
Una combinación de lesión por isquemia y reperfusión después de
la cirugía cardíaca contribuye a un estado de déficit de energía en
el miocardio que limita la captación de substratos de energía
exógena de la sangre. Se produce una dependencia miocárdica de
substratos de energía endógenos. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca preexistente experimentan un retraso en la recuperación
miocárdica después de la cirugía cardíaca y requieren medidas para
aliviar la carga de trabajo del corazó
Los criterios utilizados para definir el SBGC incluyen un
índice cardíaco menor de 2,4 l/min/ , aumento de las concentra-
ciones de lactato y diuresis de menos de 0,5ml/h durante más de
1 hora También es un buen indicador la Sv̄o2 para el SBGC,
porque refleja el equilibrio entre el gasto cardíaco y la demanda
sistémica de oxígeno.
En estudios de pacientes sometidos a DCP por cirugía car-
díaca se han observado varios factores de riesgo preoperatorios en
relación con el SBGC postoperatorio, incluida una mala función
del ventrículo izquierdo, reintervención, cirugía de urgencia, sexo
femenino, diabetes mellitus, edad avanzada, arteriopatía coronaria
izquierda, IM en los 30 días previos, vasculopatía trivascular, hiper-
tensión, vasculopatía periférica y disfunción rena Además, en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca, una disfunción diastólica
preexistente se asocia con un mayor riesgo de dificultad en separar
al paciente de la DCP y la necesidad de soporte vasoactivo en la
UC Por consiguiente, la evaluación de la función diastólica debe
formar parte de la evaluación ecocardiográfica habitual de los
pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Los factores de riesgo
intraoperatorios incluyen isquemia miocárdica durante el pinza-
miento transversal, lesión de reperfusión, disfunción miocárdica
inducida por cardioplejía y activación de las cascadas de la infla-
mación y de la coagulació
El manejo postoperatorio de los pacientes en alto riesgo de
SBGC requiere un enfoque fisiológico. Reducir la poscarga y opti-
mizar la precarga ayudan a maximizar la función cardíaca. Debe
evitarse la taquicardia, porque aumenta el riesgo de isquemia y de
IM postoperatorio. Además, deben evitarse la tiritona porque
aumenta la frecuencia cardíaca al aumentar la demanda de
oxígen Con frecuencia se utiliza la sedación profunda y la rela­
jación muscular para reducir la carga de trabajo miocárdica
reduciendo la demanda metabólica global del organismo de un 25
a un 30
En ocasiones se requiere soporte farmacológico para mejorar
la contractilidad cuando se separa al paciente de la DCP y, en
último término, recuperarse en la UC Las catecolaminas y los
inhibidores de la fosfodiesterasa son las principales clases de
agentes farmacológicos utilizados para este fin. La
enumera los hallazgos significativos de estudios sobre estos inotro-
pos completados en 2004. Aunque aún no disponibles en Estados
Unidos, una nueva clase de fármacos (sensibilizantes al calcio,
como el levosimendan) exhiben potentes propiedades inodilatado-
ra En un estudio de pacientes con SBGC después de la cirugía
cardíaca, se observó que el levosimendan aumentaba la sensibili-
dad al calcio en los miocardiocitos, aumentando de este modo el
volumen por latido y el índice cardíaco al tiempo que disminuía la
presión de oclusión de la A
Arritmias
Las arritmias cardíacas son una complicación común y bien reco-
nocida de la cirugía cardíaca. Las arritmias postoperatorias se
observan en el 10-40% de los pacientes sometidos a cirugía car-
díac
Arritmias auriculares
Las arritmias auriculares se dan en hasta el 50% de los pacientes
que han sido sometidos a cirugía valvula y en el 17-33% de
los pacientes sometidos a CR La arritmia más común
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