Miller Anestesia

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inestables, el anestesista ha de asegurar la vía respiratoria, establecer
acceso intravenoso, y colocar las vías de monitorización mientras
se efectúa la incisión quirúrgica. Un ayudante puede ser muy útil
a la hora de plantear un tratamiento eficiente de un paciente en
tales condiciones. Al planificar la inducción de la anestesia y ase-
gurar la vía respiratoria, el anestesista debe considerar que el
paciente pueda presentar un estómago lleno e hipovolemia. Las vías
de monitorización deben incluir una vía arterial y un catéter venoso
central. Exceptuando cualquier contraindicación a tenor de una
historia con pocos datos que pueda haber en ese momento, se debe
considerar la ETE como un monitor adicional. El manejo de la
anestesia implica intentar mantener una hemodinámica estable y
evitar el despertar intraoperatorio.
Al igual que en cualquier caso de traumatismo, si el paciente
se halla inestable cuando es visto por vez primera, suele preferirse
una ventilación postoperatoria controlada. El paciente debe ser
transportado a la UCI con monitorización completa y soporte
ventilatorio.
Lesión aórtica traumática
La lesión contusa aórtica, que puede dar lugar a transección aórtica
traumática (TAT) o rotura aguda, es una de las causas más comunes
demuerte por traumatismo contuso, inmediatamente detrás del trau-
matismo cráneoencefálico. Al llegar al hospital, sólo el 25% de los
pacientes con traumatismo contuso torácico y lesión aórtica resul-
tante (TAT o rotura aguda) está viv . Además, el pronóstico de los
pacientes que sobreviven a la lesión inicial y permanecen sin ser
tratados es malo: el 30% fallece en las primeras 6 horas, el 50% fallece
en las primeras 24 horas y el 90% fallece en los primeros 4 mese
En el traumatismo contuso en el tórax, el mecanismo lesio-
nal en la aorta torácica es una súbita tracción sobre la porción
relativamente inmóvil de la aorta, el istmo, como consecuencia de
una súbita desaceleració El istmo es distal a la arteria subcla-
via izquierda, proximal a la tercera arteria intercostal, y está fijado
a la arteria pulmonar izquierda por el ligamento arterios Esta
área de inserción del ligamento arterioso actúa como una bisagra
para el movimiento del arco aórtico; así, recibe el castigo de la fuerza
de cizallamiento durante la lesión violenta en la región torácica. Por
ello, es la localización más frecuente para la rotura de la aorta
(50-70%), seguido de la aorta ascendente o el arco aórtico en el 18%
y la aorta torácica distal en el 14% de los caso El espectro de
las lesiones en la aorta torácica en el traumatismo torácico contuso
varía de una simple hemorragia subíntima a una completa transec-
ción aórtic .
Puede efectuarse el diagnóstico de lesión aórtica atendiendo
a una radiografía simple de tórax, tomografía computarizada,
angiografía o ETE. Smith y cols en un estudio de 93 pacientes
traumatizados concluyen que la ETE es un método muy sensible y
específico para detectar lesiones aórticas en pacientes que han
sufrido un traumatismo torácico contuso y superior a la aortogra-
fía. El diagnóstico de TAT con ETE requiere el reconocimiento de
un hematoma mediastínic una brecha de más de 7mm entre
la sonda y la aorta a nivel proximal de la aorta torácica descendente,
más sangre entre la pared aórtica y la pleura, sugiere con fuerza la
rotura de la aort También puede ser útil la ETE para moni-
torizar la progresión de un mínimo desgarro de la íntima o como
herramienta de cribado en pacientes que tienen un mediastino
normal después de un traumatismo torácico contuso.
El manejo de la TAT se centra en el alto riesgo de rotura que
entraña esta lesión; las tasas de rotura hospitalaria son tan altas
como el 13% en algunas series de casos de TA El momento
impredecible de este fenómeno se añade a la preocupación por
estos pacientes. Es necesario un manejo enérgico de la presión
sanguínea en el período preoperatorio para reducir al mínimo el
riesgo de rotur La presión sanguínea sistólica no debe superar
100 mmHg, y la frecuencia cardíaca no debe superar 100 latidos/
min. Se recomienda el empleo de betabloqueantes y de infusiones
de nitroglicerina o de nitroprusiato de sodio.
La monitorización durante la cirugía debe incluir un catéter
arterial y acceso venoso central. Las claves para un manejo anesté-
sico de los pacientes con TAT son evitar oscilaciones en la presión
arterial sistólica y monitorizar de modo continuo, evitando que se
produzca isquemia orgánica. Dado que muchas operaciones en
pacientes con TAT se llevan a cabo de urgencia, debe prevenirse la
aspiración. Además, algunos expertos recomiendan el empleo de
una inducción de secuencia rápida modificada. A pesar de todas
las precauciones, con frecuencia se observan unas acusadas oscila-
ciones en la presión sanguínea durante la inducción y laringosco-
pia. Se debe disponer inmediatamente de agentes tales como
nitroglicerina y esmolol para tratar cualquier hipertensión inde-
seable mientras se está asegurando la vía respiratoria.
Intraoperatoriamente, una preocupación importante es la
preservación de los órganos vitales, sobre todo la médula espinal.
En los procedimientos abiertos, el empleo de DCP parcial (DCI)
puede facilitar la operación y, al mismo tiempo, preservar la per-
fusión de los órganos viscerales y la médula espinal. Esta técnica
previene también el agravamiento de cualquier otra lesión que
pudiera haber sufrido el paciente, porque este tipo de derivación
no requiere heparin
El manejo enérgico de la presión sanguínea (es decir, man-
tener la presión sistólica≤100 mmHg) y la frecuencia cardíac
sigue siendo la piedra angular del manejo postoperatorio de los
pacientes con lesiones traumáticas de la aorta torácica. Otra prio-
ridad es el mantenimiento de una perfusión adecuada de los
órganos vitales y de la médula espinal.
Reparación endovascular aórtica
La reparación endovascular de la aorta es una alternativa menos
invasiva a las operaciones abiertas convencionales en relación con
la enfermedad aórtica. Con la técnica endovascular hay una menor
pérdida de sangre, una reducción en la cuantía de fluctuaciones
hemodinámicas y un menor estrés metabólico sobre el paciente.
Además, la reparación endovascular es con frecuencia más acepta-
ble para los paciente Por la posibilidad de rotura aórtica,
siempre deberá prepararse la posibilidad de conversión a un pro-
cedimiento abiert
Se utiliza anestesia general durante la reparación endovas-
cular de la TAT. Al igual que con la reparación abierta, los cuidados
anestésicos de un paciente sometido a reparación endovascular
deben incluir un catéter central y acceso venoso centra La ETE
es valiosa para localizar la lesión en la aorta torácica, posicionar los
alambres guías, y desplegar los endoinjerto . Orihashi y cols
afirman que la sensibilidad y especificidad de la ETE para detectar
endofugas son del 100%. Sin embargo, la capacidad para visualizar
la aorta ascendente distal y el cayado aórtico proximal está limitada
por la presencia de la tráquea y del bronquio derecho entre el
esófago y la aort Además, puede utilizarse la ETE sólo cuando
el radioscopio no está en uso activo.
Urgencias isquémicas
Con rápidos avances en la cardiología intervencionista, el número
de pacientes sometidos a tratamiento intervencionista en los labo-
ratorios de hemodinámica de Estados Unidos y Europa está
aumentando. Morris y cols estudiaron 5.614 intervenciones
coronarias efectuadas durante un período de 3 años en una única
institución, 81 de las cuales estaban relacionadas con accidentes
relacionados con la angiografía que precisaron de cirugía cardíaca
de urgencia. Tales urgencias incluyeron disección de la arteria
coronaria, rotura libre, taponamiento, embolia de cuerpo extraño
y atrapamiento de cables.
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1719 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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