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en el otro lado. Durante la inspiración, el mayor retorno venoso y
llenado del corazón derecho hacen que los tabiques interauricular
e interventricular hagan prominencia hacia la izquierda, y durante
la espiración se producen los cambios opuestos. Tal interdependen-
cia ventricular es manifiesta en la ecocardiografía.
La interdependencia ventricular se manifiesta clínicamente
como pulso paradójic
o 436 ,una exageración de la disminución
normal del pulso radial en la inspiración
( fig. 50-35 ). Se define el
pulso paradójico como una caída en la presión sanguínea sistólica
que supera 10mmHg durante la inspiració
n 437 .En los casos parti-
cularmente graves, puede no haber pulso braquial o radial palpable
en la inspiració
n 438 .No es necesario el taponamiento cardíaco para causar pulso
paradójico. Unas amplias oscilaciones en la presión intratorácica y
afecciones tales como embolia pulmonar o shock hipovolémico
pueden dar lugar también al fenómeno. Además, los pacientes con
taponamiento cardíaco pueden no tener pulso paradójico si tienen
de modo coexistente insuficiencia aórtica, un defecto septal auri-
cular, o PTDVI elevada preexistente secundaria a hipertrofia o
dilatación del ventrículo izquierdo.
La
figura 50-36ilustra las relaciones presión-volumen a
medida que se acumula líquido en el saco pericárdico. Esta curva
con forma de J sugiere que un aumento súbito en el volumen del
líquido pericárdico de 100-200ml puede aumentar la presión peri-
cárdica a 30 mmHg o más y causar taponamiento cardíaco grav
e 435 .Cuanto más rápida sea la acumulación de líquido, más grave será
el compromiso hemodinámico. Entre las causas de este tipo de
taponamiento agudo figuran la rotura de un aneurisma aórtico
torácico, lesión mediastínica traumática y pinchazo accidental de
una cavidad cardíaca o de un vaso sanguíneo en el laboratorio
de cateterización cardíac
a 435 .En los casos en los que es más lenta la acumulación de
líquido pericárdico, es mayor la distensibilidad del pericardio
parietal, y cambios en volumen producen elevaciones más peque-
ñas en la presión que las que se producirían si el líquido se acumu-
lase más rápidamente. A medida que aumenta el volumen
pericárdico, también lo hace la presión intrapericárdica, con un
aumento compensador en la PVC para mantener un gradiente que
permita el llenado cardíac
o 434 .Cuando la distensibilidad pericár-
dica no pueda aumentar más, la presión intrapericárdica se iguala
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 50-34
Abordaje «en ojo de cerradura» para el aislamiento mínimamente invasivo de la vena pulmonar epicárdica con escisión de la orejuela auricular
izquierda.
A,
Se logra el acceso a las venas pulmonares derechas a través de una incisión en ojo de cerradura bajo guía endoscópica.
B,
Se utiliza una pinza de
radiofrecuencia bipolar para aislar el manguito de la aurícula izquierda adyacente a las venas pulmonares derechas.
C,
Escisión engrapada de la orejuela
auricular izquierda después de que estén aisladas las venas pulmonares izquierdas con una técnica similar a la mostrada en relación con las venas pulmonares
derechas.
(De Gillinov AM, Wolf RK: Surgical ablation of atrial fibrillation.
Prog Cardiovasc Dis
48:169-177, 2005.)
Figura 50-35
Fisiología de los pulsos paradójicos en el taponamiento cardíaco.
(Reproducida con autorización de Fowler NO: Diseases of the pericardium.
En Harvey WP, de Leon AC Jr, Leonard JJ y cols.
[
eds.
]: Curr Probl Cardiol
2:6-38, 1978. Copyright © 1978 de Year Book Medical Publisher, Inc., Chicago.)