Miller Anestesia

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C La conferencia recomendaba derivar a todos los pacientes
adultos con CC compleja a dichos centros
ACHD.
Consideraciones anestésicas intraoperatorias
No forma parte de la finalidad de esta sección comentar en pro-
fundidad el manejo anestésico de los defectos particulares de las
cardiopatías congénitas en pacientes adultos. Sin embargo, es esen-
cial que todos los anestesistas conozcan algunos principios básicos,
especialmente los que no tienen una formación especializada en
anestesia cardíaca o CC pero que puedan tener que habérselas con
un paciente mayor con CC que requiere de modo urgente una
cirugía no cardíaca.
Principio 1: presencia o ausencia de cianosis
La cianosis suele ser un marcador de CC compleja. La cianosis
crónica puede llevar al desarrollo de anomalías de la producción
de hematíes y de la hemostasia. Unas concentraciones elevadas de
eritropoyetina en los pacientes cianóticos pueden llevar a un sín-
drome de hiperviscosidad y a un mayor riesgo neurológico. Entre
los factores de riesgo figuran la hipertensión sistémica coexistente,
FA y antecedentes de flebotomía y microcitosis
En cualquier paciente con CC cianótica, el anestesista debe
establecer fluidoterapia intravenosa y monitorizar la diuresis para
reducir al mínimo los efectos circulatorios del ayuno perioperato-
rio, deshidratación e hipovolemia intraoperatoria. Estas condicio-
nes causan hiperviscosidad, que puede asociarse con anomalías
hemostáticas. La administración a largo plazo de medicaciones
antiplaquetarias para asegurar la permeabilidad del conducto
puede causar también dichas anomalías.
Debe plantearse con cautela la decisión de medir el PVC y
debe implicar la consulta con un cardiólogo familiarizado con la
CC y con el diagnóstico del paciente. Esta decisión requiere también
una comprensión completa de la anatomía del paciente y de la
función cardíaca de base, así como de la intervención quirúrgica
propuesta. Las conexiones cavopulmonares, como los procedi-
mientos bidireccionales de Glenn o Fontan, aumentan el riesgo del
paciente de trombosis por los catéteres venosos permanentes.
Principio 2: presencia o ausencia de derivaciones
intracardíacas o extracardíacas
Las derivaciones intracardíacas se localizan clásicamente a nivel de
las aurículas o de los ventrículos. La magnitud de la derivación se
expresa con frecuencia en términos de cociente entre el flujo de
sangre pulmonar (Qp) y el flujo de sangre sistémico (Qs): Qp/Qs.
Un flujo equilibrado es la marca distintiva de una fisiología normal.
Un cociente Qp/Qs mayor de 1 es compatible generalmente con
una cardiopatía acianótica y con un muy rico flujo de sangre pul-
monar. Un cociente Qp/Qs menor de 1 sería compatible con la
manifestación clínica de cardiopatía cianótica. Chassot y Bette
nos recuerdan en su artículo de revisión que hay subcaracterísticas
importantes de las derivaciones intracardíacas:
1. La dirección de la derivación es importante. Las derivaciones
pueden ser derechas, izquierdas o bidireccionales. El flujo de
una derivación puede verse influido por cambios en la
presión motriz a través de una derivación o presión en la
cavidad receptora. La elevada presión intratorácica que se
produce con la ventilación mecánica, al toser, con la manio-
bra de Valsalva, broncoespasmo, o presión positiva teleespi-
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1713 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 50-9Tipos de pacientes adultos con cardiopatías
congénitas de gran complejidad*
Conductos, con válvulas o sin válvulas
Cardiopatía congénita cianótica (todas las formas)
Ventrículo con doble salida
Síndrome de Eisenmenger
Procedimiento de Fontan
Atresia mitral
Ventrículo único (también denominado de doble entrada o
salida, común o primitivo)
Atresia pulmonar (todas las formas)
Enfermedades vasculares pulmonares obstructivas
Transposición de las grandes arterias
Atresia tricuspídea
Tronco arterioso/hemitronco
Otras anomalías de conexión auriculoventricular o ventricu-
loarterial no incluidas arriba (por ejemplo, corazón en cruz,
isomerismo, síndromes de heterotaxia, inversión ventricular)
*Estos pacientes deben ser vistos de modo regular en los centros de
cardiopatías congénitas de adultos.
Modificado de Connelly MS, Webb GD, Somerville J y cols.: Canadian
Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease, 1996.
Can J Cardiol 14:395-452, 1998. Cuadro 50-10Tipos de pacientes adultos con cardiopatía
congénita moderada*
Anomalías de Ebstein
Coartación de la aorta
Conducto arterioso permeable (no cerrado)
Defecto septal auricular de tipo ostium primum
Defecto septal auricular de tipo seno venoso
Defecto septal ventricular con
Acabalgamiento de la válvula tricúspide/mitral
Ausencia de válvula o válvulas
Coartación de la aorta
Enfermedad mitral
Estenosis subaórtica
Insuficiencia aórtica
Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho
Defectos del conducto auriculoventricular (parciales o
completos)
Drenaje venoso pulmonar anormal, parcial o total
Estenosis aórtica subvalvular o supravalvular (excepto mio-
cardiopatía obstructiva hipertrófica)
Estenosis de la válvula pulmonar (de moderada a intensa)
Fístula/aneurisma del seno de Valsalva
Fístulas entre la aorta y el ventrículo izquierdo
Obstrucción significativa al flujo de salida en el infundíbulo
del ventrículo derecho
Reflujo a través de la válvula pulmonar (de moderado a
intenso)
Tetralogía de Fallot
*Estos pacientes deben ser vistos periódicamente en centros regio-
nales de cardiopatía congénita de adultos.
Modificado de Connelly MS, Webb GD, Somerville J y cols.: Canadian
Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease, 1996.
Can J Cardiol 14:395-452, 1998.