Miller Anestesia

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Consideraciones anestésicas preoperatorias
Es útil una apreciación de la fisiopatología cardíaca y extracardíaca
al planificar el planteamiento anestésico en los pacientes adultos
con CC. Pueden hallarse afectados diversos sistemas extracardía-
cos, ya como secuelas fisiológicas del defecto cardíaco congénito
específico o como parte de un síndrome genético/cromosómico
cuya manifestación incluye anomalías cardíacas.
El tratamiento de los adultos con CC se ve facilitado concep-
tualmente por recomendaciones recientes. El planteamiento suge-
ridoporPerloffyWarne sebasaenlacomprensiónydiferenciación
entre «lesiones residuales» (anomalías anatómicas o fisiológicas
dejadas en el momento de la cirugía reparadora) y «secuelas»
(nuevos trastornos o cambios fisiológicos creados de modo inten-
cional o incurridos y vistos como consecuencias aceptables y nece-
sarias del tratamiento quirúrgico). Esta base conceptual proporciona
un armazón básico y muy necesario sobre el que los anestesistas
puedan basar su comprensión de un paciente adulto con CC.
Las lesiones residuales de la cirugía en una CC pueden ser
electrofisiológicas, valvulares, ventriculares, vasculares o extracar-
diovasculare Las lesiones residuales electrofisiológicas incluyen
la desviación axial en el ECG, bloqueo AV, focos auriculares ectó-
picos y taquiarritmias auriculares.
Las lesiones residuales valvulares son anomalías estructurales
y funcionales de las válvulas cardíacas. Son consecuencia inmediata
de la cirugía o se desarrollan de modo gradual como consecuencia
de un estrés fisiopatológico primario de larga duración y de unos
mecanismos compensadores secundarios insuficientes.
Las lesiones residuales ventriculares se hallan entre las con-
sideraciones perioperatorias más importantes. Los efectos ventricu-
lares de la CC y de su reparación o paliación quirúrgica incluyen
anomalías estructurales permanentes o disfunción del ventrículo o
ventrículos y cambios en la función o masa ventricular que se pro-
ducen con el tiempo, como la hipertrofia ventricular que se desa-
rrolla en pacientes con una válvula aórtica bicúspide congénita que
es inherentemente estenótica o que se vuelve así durante la vida del
paciente.
Las lesiones residuales vasculares incluyen anomalías estruc-
turales de las arterias cerebrales, coronarias y grandes arterias. Los
pacientes con historia de coartación aórtica o de EA supravalvular
tienen una angiopatía hereditaria difusa que les predispone a la
formación de aneurismas cerebrales, desarrollo de aneurismas aór-
ticos e incluso rotura aórtic . Estas anomalías de la pared media
aórtica parecen formar parte de numerosas anomalías cardíacas
congénitas y pueden afectar a las paredes arteriales sistémicas y
pulmonare . Un aumento en la presión vascular y resistencia en
los lechos vasculares sistémicos o pulmonares son otros residuos
vasculares que se producen en adultos con CC. Por ejemplo, la
hipertensión residual sistémica postoperatoria puede complicar el
curso a largo plazo de los pacientes mayores con coartación y es
uno de los diversos síndromes que incluyen EA supravalvular. En
los vasos pulmonares, un flujo de sangre pulmonar excesivo de larga
duración puede dar lugar a proliferación de las células musculares
lisas de la capa media de los vasos pulmonares, lo que puede causar
aumentos en la RVP y posiblemente hipertensión pulmonar fija.
Las lesiones residuales extracardíacas observadas en los
pacientes adultos con CC son miríada. El retraso mental y los
trastornos del crecimiento somático complican muchos síndromes
congénitos. Las anomalías esqueléticas, faciales y de las vías respi-
ratorias son expresiones comunes de dimorfismos genéticos. Las
lesiones residuales neurológicas pueden persistir como consecuen-
cia de una cardiopatía primaria. Por ejemplo, pueden producirse
embolias paradójicas en un paciente con derivación de nivel auri-
cular. Además, problemas médicos comunes asociados con la edad,
como hipertensión esencial sistémica, diabetes y arteriopatía coro-
naria adquirida, pueden desarrollarse en adultos con CC.
Las secuelas (nuevos trastornos o cambios fisiológicos que
se desarrollan como consecuencia de corrección o paliación)
pueden clasificarse de modo similar. Las secuelas electrofisiológi-
cas incluyen los efectos de la violación quirúrgica del músculo
auricular o ventricular durante la cirugía intracardíaca y la poste-
rior exposición de las cavidades cardíacas a una presión elevada y
a estrés parietal. Las arritmias auriculares, bloqueo cardíaco
y muerte súbita taquiarrítmica son secuelas conocidas de la repa-
ración quirúrgica de CC. Las secuelas valvulares pueden ser
también significativas.
Además, la reparación quirúrgica de la obstrucción del
tracto de salida del ventrículo derecho, como se lleva a cabo en la
corrección de la tetralogía de Fallot, puede producir insuficiencia
pulmonar obligatoria por la que la sobrecarga de volumen resul-
tante afecta al ventrículo derecho. Las secuelas de la reparación de
las válvulas de entrada del flujo (mitral o tricuspídea) son incluso
más prevalentes por la naturaleza compleja del aparato valvular de
entrada de flujo y la dependencia funcional de la válvula sobre la
geometría y función del ventrículo izquierdo o del ventrículo
derech
Además, se producen secuelas singularmente significativas
con el empleo de material de prótesis en forma de parches, conduc-
tos o válvulas. Tal material incluye autoinjertos (mismo individuo),
homoinjertos (misma especie), xenoinjertos (especie diferente), y
sustancias sintéticas. Las secuelas relacionadas con injertos inclu-
yen degeneración fibrocalcífica acelerada, complicaciones trom-
boembólicas, y riesgo elevado a largo plazo de endocarditis.
Las secuelas neurológicas pueden incluir deficiencias focales,
trastorno de la función cortical superior o lesión del SNC como
consecuencia de mala perfusión cerebral o medular durante ope-
raciones cardíacas o aórticas complicadas, especialmente las que
requieren parada circulatoria. Afortunadamente, los avances en las
técnicas quirúrgicas y de derivaciones han reducido al mínimo
dichas secuelas. Datos más sutiles de disfunción neurológica inclu-
yen unos niveles de rendimiento académico por debajo de lo
normal en los pacientes de Fontan o un menor rendimiento motor
y disfunciones conductuales en pacientes que han sido sometidos
a parada circulatoria o DCP con bajo flujo, han tenido una estancia
prolongada en la UCI o han tenido una enfermedad con implica-
ción de fisiopatología monoventricula
La valoración inicial, la obtención de la historia y la explo-
ración física de un paciente adulto con CC han de ser, por natura-
leza, sistémicas, para captar cualquier afectación de órganos
extracardíacos. Queda fuera de la intención de este capítulo una
revisión plena de cada órgano o sistema, pero remitimos a los
lectores a dos excelentes artículos de revisión de Chassot y Bettex
y de Love Es óptima una consulta apropiada con el cardiólogo
del paciente (pediátrico o de adultos), así como el acceso a la his-
toria de medicaciones que haya tomado el paciente, especialmente
en el caso de los pacientes con CC compleja o que hayan sido
sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos. La ecocardio-
grafía preoperatoria es extraordinariamente útil para la compren-
sión de la anatomía y de la función cardíaca de los pacientes con
CC, tanto primaria como compensadora.
Una de las primeras decisiones clínicas que hay que tomar
en relación con un paciente dado es la determinación de lo apro-
piado de los cuidados quirúrgicos en una institución dada. Por
supuesto, los procedimientos de urgencia no dan ocasión para ello,
pero los procedimientos programados deben incluir una valora-
ción cuidadosa, especialmente de la capacidad y experiencia del
anestesista que ha de atender al paciente con CC compleja corre-
gida o paliada. En 2001, la 32.ª Bethesda Conference on CHD
defendía la creación de centros regionales para la atención a los
adultos con CC (centros ACHD), en cuyo personal figuraría un
anestesista con experiencia en el tratamiento de los pacientes de
1712 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV