Miller Anestesia

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distraído a la izquierda, lo que da lugar con frecuencia a un fracaso
en la aposición de las valvas de la tricúspide y a un aumento del
reflujo tricuspídeo. Así, algo más que un reflujo tricuspídeo leve
necesita generalmente la anuloplastia tricuspídea. Una función sig-
nificativamente reducida del ventrículo derecho debe hacernos con-
siderar el soporte biventricular, porque es mayor el riesgo de fracaso
del ventrículo derecho cuando el lado izquierdo del corazón está
descomprimido (como consecuencia de una alteración de la geome-
tría del ventrículo derecho, aumento de la precarga, aturdimiento
potencial durante la DCP y un aumento potencial del reflujo
tricuspídeo).
Se valora la función de la válvula aórtica, porque la insufi-
ciencia valvular aórtica de moderada a grave da lugar a reflujo de
sangre al interior del ventrículo izquierdo cuando se activa el
DAVI. Este reflujo previene la descompresión efectiva del ventrí-
culo izquierdo por el DAVI; en consecuencia, aunque hay un
aumento del flujo por el DAVI, se verá comprometida la perfusión
sistémica anterógrada efectiva. Se inspecciona el tabique interau-
ricular en busca de un agujero oval permeable, porque cuando
queda comprometido el soporte del DAVI, las presiones en la aurí-
cula izquierda llegarán a ser menores que en la aurícula derecha;
esta diferencia de presiones causará una derivación de derecha a
izquierda a través del defecto, con lo que se altera la oxigenación
sistémica. Se valora la aorta torácica en busca de calcificaciones,
placas y dilatación.
Durante la DCP, se utiliza la ETE para asegurarse de que la
cánula del flujo de entrada al DAVI está centrada en el ventrículo
izquierdo y dirigida apropiadamente, alejándose del tabique inter-
ventricular o de la pared libre de dicho ventrículo (para evitar
oclusión de la entrada) y hacia la válvula mitral para asegurarse
de un llenado óptimo sin obstrucción. Cuando el DAVI se activa
y se da comienzo al protocolo de desgasificación cerca del final de
la DCP, se utiliza la ETE para valorar la suficiencia de la retirada
de aire.
Para funcionar apropiadamente, los DAVI han de tener una
precarga adecuada. Cuanto más rápidamente se llena el DAVI, más
rápidamente expulsa la sangre, aumentando así el gasto efectivo del
DAVI. Una precarga apropiada depende de la capacidad del ven-
trículo derecho para bombear un volumen suficiente de sangre a
través del circuito pulmonar y del grado en que el circuito pulmo-
nar permite el flujo de sangre. Por consiguiente, una retirada satis-
factoria de la DCP suele requerir una función adecuada del
ventrículo derecho y una PAP razonablemente baj La monito-
rización con ETE puede detectar signos tempranos de insuficiencia
del ventrículo derecho (es decir, distensión y hipocinesia del ven-
trículo derecho), junto con elevaciones en la CVP y PAP. La insu-
ficiencia del ventrículo derecho comporta un riesgo significativo
de mortalidad y morbilidad. El tratamiento de la insuficiencia ven-
tricular derecha después de la inserción de un DAV es similar al
tratamiento después del trasplante cardíaco (v. sección anterior y
, incluida la posible necesidad de vasopresina
(v. ). Rara vez, los pacientes pueden precisar soporte
con un dispositivo de asistencia del ventrículo derecho.
Después de suspender la DCP, también es importante la ETE
para valorar la suficiencia del volumen intravascular, posible deri-
vación de derecha a izquierda, aparición (o empeoramiento) de
incompetencia de la válvula aórtica o tricuspídea, descompresión
del ventrículo izquierdo, suficiencia del flujo de entrada al DAVI,
y ausencia de aire residual. Si los flujos del DAVI son menores de
lo esperado, la ETE es de utilidad para descartar hipovolemia y
taponamiento. Además, puede utilizarse la ETE para reevaluar las
posiciones de las cánulas de entrada y salida de flujo, porque una
obstrucción parcial del flujo de entrada al DAVI o de salida de él
puede causar hemólisis por cizallamiento a medida que el flujo se
acelera alrededor de la boca de una o de ambas cánulas. El mejor
modo de detectar los problemas hemodinámicos es con cartografía
de flujo en Doppler color.
En el período posderivación, los principales objetivos del
clínico son invertir la anticoagulación y lograr una hemostasia
adecuada. El volumen requerido de productos hemáticos puede ser
alto y se requieren dispositivos para una rápida infusión de los
componentes hemáticos. Dado que el flujo por el DAVI depende
del volumen, una disminución de flujo suele ser consecuencia de
un déficit de volumen, aunque la disfunción del ventrículo derecho
puede causar también una disminución del flujo. Igualmente, aun
siendo adecuados una carga de volumen y un gasto del DAVI, la
presión de perfusión sistémica puede ser demasiado baja en los
primeros estadios después de la inserción de la bomba. Este pro-
blema puede estar causado por el shock vasodilatador relacionado
con el estado descompensado preoperatorio del paciente, metabo-
lismo alterado de los IECA o amiodarona, efectos secundarios de
la milrinona, o deficiencia de arginina vasopresin Por tanto,
puede requerirse la administración de vasopresina para mantener
la presión sistémica.
Después de la implantación del DAVI, tal vez no sea posible
el cierre torácico primario durante 24-48 horas, hasta que se haya
estabilizado la función cardíaca y controlado el riesgo de hemorra-
gia. Cuando sea posible el cierre esternal, se puede separar a los
pacientes del respirador. Para una extubación satisfactoria, con fre-
cuencia se requiere promover la diuresis con el fin de aliviar la
sobrecarga residual de volumen intersticial pulmonar.
Recuperación
Aunque el enlace al trasplante cardíaco y tratamiento de destino
con los DAVI está bien estudiado, está menos elaborado y com-
prendido el enlace a la recuperación a largo plazo. Se ha descrito
un remodelado inverso con la descarga prolongada del ventrículo
izquierdo por un DAVI, junto con la administración de clenbuterol,
agonista del receptor b2-adrenérgico, para prevenir la atrofia mio-
cárdic Se requieren nuevas investigaciones para determinar la
duración del soporte con DAV necesario para la recuperación mio-
cárdica, definir el nivel óptimo de descarga ventricular y establecer
la sostenibilidad de esta recuperació
Otros procedimientos
Remodelado ventricular quirúrgico
Procedimiento de escisión ventricular posterior.En
los pacientes con IC, el ventrículo izquierdo se dilata y causa un
mayor estrés de la pared ventricular, muerte celular miocárdica y
fibrosis. Se ha pensado que la inversión de la dilatación ventricular
puede prevenir una mayor muerte celular miocárdic Por con-
siguiente, se han investigado los procedimientos ideados para
«remodelar» el ventrículo izquierdo.
Batista y cols introdujeron en Brasil la ventriculectomía
parcial izquierda (cirugía de reducción del VI). Este procedimiento
implica la resección de un segmento del miocardio hipertrofiado
para restablecer su tamaño y función normales. También se repara
o sustituye la válvula mitral, y puede efectuarse CRC en caso
necesario. Los resultados han sido variables: la IC empeoró en
algunos pacientes, pero en otros se ha demostrado una mejoría
establ
Procedimiento de Dor.Otra técnica de remodelado ven-
tricular, el procedimiento de Dor, implica la colocación de un
parche endoventricular a través de una ventriculotomí El pro-
cedimiento está ideado para reducir el volumen del ventrículo iz­
quierdo dilatado, disminuyendo así el estrés sobre el ventrículo
remodelado, así como la I La restauración de una forma elíp-
tica más normal puede mejorar también la función sistólica. En un
estudio multicéntrico de 1.198 pacientes se observó que la media
de la FE mejoró del 30-40% después del procedimiento de Do
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