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DCP comienza después de haberse reanudado la ventilación y se
retira la cánula de la vena cava superior. Cuando se retira al paciente
de la DCP, se puede avanzar a su posición el catéter de la AP.
Pueden producirse varias complicaciones durante el proceso
de retirada de un paciente de la DCP. La insuficiencia del ventrículo
derecho es con mucho la causa más común de incapacidad para
separarse de la DCP y comporta un riesgo significativo de morta-
lidad y morbilidad. El corazón donante no esta acondicionado para
afrontar una poscarga ventricular derecha elevada de modo tan
agudo. Los signos tempranos de insuficiencia ventricular derecha
(distensión e hipocinesia ventricular derecha) pueden detectarse
con ETE y por elevación en PVC y PAP. Se piensa que la insufi-
ciencia ventricular derecha esta causada por hipertensión pulmo-
nar preexistente, vasoespasmo pulmonar transitorio, insuficiencia
de la válvula tricúspide o de la válvula pulmonar, desajuste en el
tamaño donante-receptor, embolia aérea intracoronaria, isquemia
prolongada del corazón donante, o protección miocárdica inade-
cuada. El tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha incluye
soporte inotrópico, comenzando con isoproterenol o dobutamina.
Otros agentes farmacológicos utilizados comúnmente para la vaso-
dilatación pulmonar incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa (p.
ej., milrinona), PGE
1
, péptido natriurético de tipo B (es decir, nesi-
ritida) y PGI
2
inhalada (epoprostenol) u óxido nítrico inhalado
( cuadros 50-5 a 50-7 ). La vasopresina preserva la RVS sin causar
cambios significativos en la RVP y se utiliza con frecuencia para
mantener la presión de perfusión del ventrículo derecho
( cua dro 50-8 ). Rara vez, los pacientes pueden requerir soporte con un
aparato auxiliar del ventrículo derecho.
Puede producirse disfunción del ventrículo izquierdo como
consecuencia de isquemia prolongada del corazón donante, pro-
tección miocárdica inadecuada, embolia de aire en las coronarias
o perfusión miocárdica inadecuada durante el período temprano
post-DCP. Pueden requerirse dosis altas de soporte inotrópico y
vasoactivo con epinefrina, milrinona y vasopresina.
Se administra protamina después de una retirada satisfacto-
ria de la DCP. En el período posderivación, la ETE puede propor-
cionar información adicional útil sobre la función cardíaca y
volumen en el corazón derecho e izquierdo y puede documentar
un patrón de flujo normal a través de cada sitio anatómico
373 .La coagulopatía es una complicación común del trasplante
cardíaco y se relaciona probablemente con congestión hepática
crónica, anticoagulación preoperatoria, disfunción plaquetaria
inducida por la DCP, hipotermia y hemodilución de los factores de
coagulación. Cuando se produce coagulopatía, requiere una aten-
ción meticulosa a la hemostasia quirúrgica y, posiblemente, admi-
nistración de plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado
o factor VII, según indiquen los estudios de coagulación. La admi-
nistración de productos hemáticos debe ser guiada por una estre-
cha monitorización del estado de la coagulación. Debe lograrse una
hemostasia adecuada antes de que se cierre la esternotomía y el
paciente sea transportado a la UCI.
Aunque un corazón trasplantado bien preservado mantiene
su contractilidad normal, carece del control autonómico del cro-
notropismo e inotropismo como consecuencia de la denervación
autonómica. Así, el corazón trasplantado responde sólo a la medi-
cación de acción directa. Con frecuencia se utiliza el proterenol por
sus efectos cronotrópicos e inotrópicos. La dobutamina se admi-
nistra de modo habitual a los pacientes con RVP elevada para
aumentar el inotropismo y cronotropismo del ventrículo derecho.
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 50-29
Técnicas quirúrgicas para el trasplante cardíaco.
A,
Técnica biauricular. Se anastomosa el corazón donante a la parte principal de las aurículas
derecha e izquierda del corazón nativo del receptor.
B,
Técnica bicava. Se anastomosa la aurícula izquierda donante a un manguito auricular izquierdo,
incluidas las venas pulmonares, en el receptor.
Cuadro 50-5
Objetivos del tratamiento perioperatorio
de la insuficiencia cardíaca del lado derecho
1. Preservar la perfusión coronaria manteniendo la presión
sanguínea sistémica
2. Optimizar la precarga del VD
3. Reducir la poscarga del VD disminuyendo la resistencia
vascular pulmonar
4. Limitar la vasoconstricción pulmonar por medio de una
ventilación óptima
a. Concentración alta de oxígeno inspirado (100% Fi
o
2
)
b. Hiperventilación a una Pa
co
2
de 25-30mmHg
c. Volúmenes corrientes óptimos
d. Corrección de las anomalías acidobásicas
5. Soporte de la función del VD
a. Agentes farmacológicos
b. Balón de contrapulsación intraaórtico
c. Aparatos auxiliares del VD
Fi
o
2
, fracción de oxígeno inspirado; Paco
2
, presión parcial de CO
2
;
VD, ventrículo derecho.