Miller Anestesia

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CO2 en el interior del campo quirúrgico. Dado que la exposición
quirúrgica es limitada, se deben colocar electrodos estériles para
el desfibrilador transcutáneo, en el caso de que surja la necesidad
de desfibrilar. Otros intereses quirúrgicos y anestésicos sobre el
conducto de la DCP y cuidados del paciente son similares a los
comentados en las secciones sobre la cirugía de la válvula aórtica
y DCP.
En general, las consideraciones sobre la monitorización
anestésica son similares a las de los abordajes estándar en relación
con la cirugía valvular cardíaca. Sin embargo, en ausencia de visua-
lización directa, la ETE es incluso más valiosa en estos procedi-
mientos por la importancia de valorar la colocación de la cánula
de derivación y asegurarse de una eliminación adecuada del aire
ventricular. En caso de precisarse cardioplejía retrógrada, puede
utilizarse la ETE para guiar un catéter transyugular retrógrado en
el interior del seno coronario.
Un estudio reciente de una gran serie de procedimientos
mínimamente invasivos sobre la válvula aórtica incluía a más de
900 paciente Los autores describen unas tasas de mortalidad
menores que la media nacional, menor empleo de productos hemá-
ticos (el 53% de los pacientes sometidos a cirugía de válvula aórtica
por vez primera no recibió productos hemáticos), una media de la
estancia hospitalaria de 6,9 días y mayores tasas de alta al domicilio
(incluidos el 40% de sus pacientes octogenarios
Cirugía mínimamente invasiva de la válvula mitral
Se puede acceder a la válvula mitral a través de una hemiesterno-
tomía inferior, una incisión paraesternal derecha con escisión de las
porciones cartilaginosas de la tercera y cuarta costillas o por tora-
cotomía derecha. A continuación, se expone la válvula mitral a
través de la aurícula izquierda o de un abordaje «transeptal» a través
de la aurícula derecha. Puede efectuarse la visualización de la
válvula para reparación o valvuloplastia por inspección e instru-
mentación directas por «port access» (puerto de acceso) bajo guía
toracoscópica y asistencia por vídeo, lo que puede implicar un
movimiento robótico activado por voz de los instrumentos toracos-
cópicos, o por una técnica endoscópica más completa con empleo
del sistema robótico DaVinci. El sistema DaVinci utiliza brazos
robóticos e instrumentación controlada por el cirujano sentado en
una consola remota de imagen tridimensional realzada por orde-
nador para ayudar a completar la intervención quirúrgica.
Los procedimientos mitrales endoscópicos o mínimamente
invasivos suelen implicar una DCP con cánulas aórtica y venosa
colocadas a través de la arteria y vena femorales. Además, el ciru-
jano puede elegir entre utilizar aparatos nuevos de oclusión aórtica
que permiten un campo quirúrgico sin sangre y liberación de car-
dioplejía. Sin embargo, es problemática la oclusión endoaórtica de
Heartport y el posicionamiento del catéter de liberación de cardio-
plejía en la raíz aórtica, y se requiere radioscopia o ecocardiografía
intraoperatoria para confirmar regularmente la posición del catéter.
Entre las preocupaciones y riesgos conocidos figuran la migración
del catéter al corazón a través de la válvula aórtica y la migra­
ción distal con oclusión del tronco braquiocefálico. Otra posibilidad
es aplicar oclusión aórtica directamente con pinzas transversales
flexibles introducidas a través de pequeñas incisiones en la pared
costal. Se pueden insertar las agujas de cardioplejía por visualiza-
ción directa o bajo guía toracoscópica. La cardioplejía retrógrada,
aunque no utilizada necesariamente en todos los pacientes, puede
efectuarse por canulación directa del seno coronario con un catéter
retrógrado en la zona intervenida (abordaje por la aurícula derecha)
o por empleo de un catéter percutáneo en el seno coronario colo-
cado en la vena yugular interna y posicionado bajo guía
ecocardiográfica.
Entre las consideraciones quirúrgicas secundarias figura el
espacio/posicionamiento singular requerido para el empleo de la
instrumentación robótica. La mayoría de los abordajes mínima-
mente invasivos requieren una posición «costado derecho arriba»
de 30 grados.
En general, las consideraciones en relación con la monitori-
zación son similares a las de los abordajes estándar en la cirugía
valvular cardíaca, que incluye un ECG de cinco derivaciones, un
catéter arterial invasivo y acceso venoso central. Una visualización
quirúrgica adecuada necesita con frecuencia la ventilación unipul-
monar con tubo endotraqueal de doble luz o bloqueador bronquial.
Tal como se ha observado con la cirugía mínimamente invasiva de
la válvula aórtica, el cirujano y el anestesista han de fiarse en gran
medida de las imágenes por ETE.
Han sido alentadores los desenlaces de la cirugía mínima-
mente invasiva de la válvula mitral. Los estudios de la experiencia
de Brigham describen unas tasas de mortalidad y morbilidad com-
parables a las de los abordajes con esternotomía plena y unas
tendencias hacia una menor estancia hospitalaria y una mayor tasa
de alta al domicili . Aunque son limitados los ensayos pros-
pectivos que comparan la cirugía mínimamente invasiva de la
válvula mitral y los abordajes estándar, un ensayo multicéntrico
aleatorizado en fase II del sistema robótico DaVinci ha demostrado
que la tecnología es eficaz y segura, aunque reconoce que entraña
una «curva de aprendizaje
Otros empleos del abordaje mínimamente invasivo
También se pueden utilizar los abordajes mínimamente invasivos
para tratar quirúrgicamente la valvulopatía tricuspídea y los defec-
tos septales auriculares. Unos desarrollos más modernos en el tra-
tamiento quirúrgico en pacientes con arteriopatía multivascular
coronaria han llevado a la consideración de tratamientos «híbri-
dos» quirúrgico y percutáneo de la cardiopatía isquémica. Además,
algunos clínicos han intentado combinar la cirugía mínimamente
invasiva con la intervención percutánea con catéter para la cardio-
patía isquémica coexistent
Hay que mencionar que los ensayos iniciales con tecnología
Heartport con catéteres endoaórticos de oclusión mostraron un
elevado riesgo de lesión intraluminal aórtica y de disección
aórtic . Los resultados de estos trabajos fueron confirmados
por el Port-Access International Registry, que demostró unas ten-
dencias iniciales hacia unas mayores tasas de disecció Sin
embargo, en series posteriores no se demostró un aumento en las
tasas de complicaciones, quizá por una mayor experiencia quirúr-
gic En la actualidad aún se sigue utilizando la tecnología Heart­
port en algunos centros en la cirugía «port-access» de la válvula
mitral, y la tecnología de oclusión endoaórtica puede ofrecer una
alternativa cuando esté contraindicado el pinzamiento transversal
estándar de la aort
Insuficiencia cardíaca
Se ha definido la IC como un complejo síndrome clínico causado
por un trastorno cardíaco estructural o funcional que obstaculiza
la capacidad del ventrículo o ventrículos para mantener un gasto
cardíaco adecuado y da lugar por tanto a cambios hemodinámicos
que perturban muchos bucles de retroalimentación neuroendocri-
nos, humorales e inflamatorios . En Estados Unidos,
más de 5 millones de personas tienen IC y se estima que su preva-
lencia es del 6,8% en personas de más de 65 años de edad.
Las directrices de la ACC/AHA en relación con la evalua-
ción y tratamiento de la IC crónica clasifica a los pacientes en
cuatro clases atendiendo a los estadios del síndrome
A comienzos de la enfermedad se mantiene la contractilidad ven-
tricular por estimulación adrenérgica y activación de los sistemas
renina-angiotensina-aldosterona y otros neurohormonales y
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1703 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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