Miller Anestesia

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citocínico los pacientes en este estadio serían considerados
en la clase B de la ACC/AHA. Sin embargo, estos mecanismos
compensadores se vuelven menos eficaces con el tiempo, produ-
ciéndose dilatación y fibrosis ventricular, con lo que se deteriora
la función cardíaca. Se produce así un estado crónico de baja
perfusión y de IC en estadio terminal refractaria, etiquetado como
clase D en el esquema de clasificación de la ACC/AHA. También
se utiliza el sistema de clasificación funcional de la New York
Heart Association (NYHA) para valorar la intensidad de las limi-
taciones funcionales y correlaciona bastante bien con el pronós-
tico ( .
Las estrategias para tratar la IC en estadio terminal intentan
limitar la progresión de la enfermedad, prolongar la vida y mejorar
su calidad. Los tratamientos médicos, como los IECA, betablo-
queantes, diuréticos, agentes inotropos y antiarrítmicos, represen-
tan el estándar habitual de la atención de los pacientes con IC. Sin
embargo, incluso los regímenes multimedicamentosos pueden no
prevenir la progresión hacia la clase D de la IC. Un paciente que
ha alcanzado esta categoría tiene un riesgo de mortalidad en los
2 años siguientes mayor del 75%; la intervención quirúrgica es el
único tratamiento eficaz en estos pacientes.
Trasplante de corazón
Según las directrices de la ACC/AHA, la única opción terapéutica
quirúrgica para la IC avanzada es el trasplante cardíac que se
asocia con unas excelentes tasas de supervivencia a 1 año (>85%),
tasas de supervivencia a 5 años (70%) y capacidad funciona El
descubrimiento del agente inmunosupresor ciclosporina a comien-
zos de la década de 1980 hizo que el trasplante cardíaco se consti-
tuyera en una opción quirúrgica aceptada para la IC de estadio
termina Desde entonces se han refinado las técnicas para detec-
tar y graduar la extensión del rechazo y los protocolos de inmuno-
supresión han sido mejorados. Además, se están evaluando
inmunosupresores más moderno En la actualidad es infre-
cuente el fracaso temprano del injerto como consecuencia de
rechazo agudo, pero sigue siendo problemático el rechazo del
injerto secundario a trasplante por arteriopatía coronaria. No es
raro un nuevo trasplante cardíaco, e incluso puede estar justificado
un tercer trasplante.
La mayoría de los candidatos para trasplante cardíaco tienen
miocardiopatía idiopática o isquémica; unos diagnósticos menos
frecuentes incluyen miocardiopatía vírica, miocardiopatía pos-
parto, valvulopatía refractaria, miocardiopatías primarias (p. ej.,
sarcoidosis, amiloidosis), miocardiopatía de origen medicamen-
toso, y cardiopatía congénita compleja en adultos. Todos los pacien-
tes en la lista de espera de trasplante han sido sometidos a una
reciente evaluación multidisciplinaria, que incluye la historia
clínica y exploración física, pruebas hematológicas habituales,
pruebas bioquímicas en suero, pruebas víricas serológicas, electro-
cardiografía, ecocardiografía, radiografía de tórax, cateterización
del corazón derecho e izquierdo y pruebas de función pulmonar.
El objetivo de la evaluación es confirmar un diagnóstico de IC de
clase D que ha sido tratada de modo máximo pero que causará la
muerte en menos de 1 año.
En los Estados Unidos se lleva a cabo el trasplante cardíaco
en centros miembros de la United Network for Organ Sharing
(UNOS), organización cajón de sastre responsable de coordinar la
obtención de órganos, la distribución de órganos y la información
estadística. Las directrices de selección de la UNOS para el tras-
plante cardíaco dan prioridad a los pacientes con IC en estadio
terminal y una esperanza de vida de menos de 1 año, como los
pacientes en shock cardiogénico o estado de bajo gasto que requie-
ren soporte mecánico o inotrópico, pacientes con IC avanzada
sintomática y consumo pico de oxígeno menor de 10ml/kg/min
(con logro de un umbral anaeróbico), pacientes con IC de clase IV
de la NYHA por miocardiopatía hipertrófica o restrictiva avanzada,
pacientes con angina de pecho refractaria causada por arteriopatía
coronaria inoperable, y pacientes con arritmias ventriculares graves
1704 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 50-4Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca:
de la lesión al síndrome clínico
1. Causas
a. Lesión miocárdica
i. Isquemia
ii. Toxinas
iii. Sobrecarga de volumen
iv. Sobrecarga de presión
b. Trastorno genético
2. Remodelado cardíaco
a. Crecimiento miocítico
i. Hipertrofia concéntrica
ii. Hipertrofia excéntrica
b. Fibrosis intersticial
c. Apoptosis
d. Resbalamiento de sarcómeros
e. Hipertrofia cavitaria
3. Medio clínico de la insuficiencia cardíaca
a. Función de bombeo
b. Dinámica circulatoria
c. Anomalías metabólicas
Tabla 50-15Sistema de clasificación de los síntomas de la insuficiencia
cardíaca de la New York Heart Association
Clase de la NYHA Nivel de deterioro
I Actividad física ordinaria no limitada por síntomas
II Actividad física ordinaria algo limitada por disnea
III Actividad física limitada por disnea durante una
carga de trabajo ligera
IV Disnea en reposo o con muy poco esfuerzo físico
Tabla 50-14Clasificación de la ACC/AHA de la insuficiencia cardíaca crónica
Estadio Descripción
A—Alto riesgo de
insuficiencia cardíaca
Hipertensión, diabetes mellitus,
arteriopatía coronaria, historia familiar de
miocardiopatía
B—Insuficiencia cardíaca
asintomática
IM previo, disfunción del VI, valvulopatía
C—Insuficiencia cardíaca
sintomática
Cardiopatía estructural, disnea y fatiga,
alteración de la tolerancia al esfuerzo
D—Insuficiencia cardíaca en
estadio terminal refractaria
Síntomas acusados en reposo a pesar de
un tratamiento médico máximo
ACC/AHA, American College of Cardiology/American Heart Association; IM, infarto
de miocardio; VI, ventrículo izquierdo.
De Hunt SA, Baker DW, Chin MH y cols.: ACC/AHA guidelines for the evaluation and
management of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A Report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation
and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration with the
International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart
Failure Society of America. Circulation 104:2996-3007, 2001.