Miller Anestesia

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o resistencia vascular pulmonar, los esfuerzos para reducir la RVP
serán beneficiosos. Puede maximizarse el flujo anterógrado por
unas frecuencias cardíacas altas-normales. La anuloplastia quirúr-
gica, aunque por lo general satisfactoria, puede dejar una IT resi-
dual o puede crear un gradiente de presión elevado a través de la
válvula tricúspid
Estenosis tricuspídea.La estenosis tricuspídea (ET) es
un hallazgo clínico relativamente infrecuente en adultos. Los
pacientes con ET pueden tener una hipertrofia significativa de
la aurícula derecha y posiblemente FA. La elevación crónica de la
presión auricular derecha lleva a dilatación de la vena cava inferior,
distensión venosa yugular y congestión hepática. Los síntomas y
signos clínicos pueden incluir hepatomegalia (con o sin disfunción
hepática), ascitis, edema periférico, fatiga y disne
La ET da lugar a una reducción en el llenado del ventrículo
derecho. El área normal de la válvula tricúspide es de 7 c , y el
llenado ventricular se ve comprometido una vez que el área de la
válvula cae por debajo de 1,5 cm2. El grado de ET suele valorarse
ecocardiográficamente midiendo el gradiente transvalvular deri-
vado por Doppler. Una ET leve se asocia con un gradiente de
2mmHg o menos; una ET moderada, 2-6mmHg, y la ET grave,
más de 6mmHg.
El manejo anestésico se centra en mantener la precarga y en
controlar la frecuencia cardíaca. Debe evitarse una taquicardia
manifiesta por acortar significativamente el intervalo para el
llenado diastólico, que en estos pacientes requiere ser prolongado.
La frecuencia cardíaca objetivo no es una franca bradicardia,
porque el gasto cardíaco puede no ser óptimo, pero la frecuencia
cardíaca debe estar en la gama baja-normal. Cuando la FA no
forme parte del cuadro clínico, es importante preservar la sincronía
auriculoventricular para mantener el gasto del ventrículo derecho.
Aunque el fracaso inotrópico del ventrículo derecho no suele ser
una preocupación importante en la ET aislada, puede serlo cuando
la ET sea parte de una cardiopatía multivalvular o de una cardio-
patía isquémica, con lo que sí está justificada la consideración del
soporte inotrópico. Debe mantenerse la RVS, porque la obstrucción
en la válvula tricúspide presenta un aumento compensador en la
precarga si declina la poscarga.
Valvulopatía pulmonar
Estenosis pulmonar.La valvulopatía pulmonar puede
ser congénita o adquirida. La estenosis pulmonar (EP) está causada
por anomalías congénitas de la válvula en el 95% de los caso
Unos mayores gradientes de presión transvalvulares llevan a hiper-
trofia, dilatación y finalmente insuficiencia del ventrículo derecho.
Los tratamientos incluyen valvuloplastia con globo, valvulotomía
quirúrgica y valvuloplastia. La obstrucción infundibular muscular
subvalvular puede ser consecuencia de una EP de larga duración.
La taquicardia y la hipovolemia pueden precipitar un escenario
clínico dinámico en el que la obstrucción del tracto de salida se
acentúe. Las estrategias de manejo incluyen un juicioso control
de la frecuencia cardíaca, mantenimiento de la precarga y soporte
inotrópico si se produce fracaso sistólico del ventrículo derecho.
Insuficiencia pulmonar.La insuficiencia pulmonar (IP)
puede ser consecuencia de unas válvulas que se han vuelto incom-
petentes durante la valvuloplastia con globo en la infancia por EP
congénita o valvulotomía quirúrgica por tetralogía de Fallot o sus
variantes. La IP puede asociarse también con cardiopatía reumá-
tica, embolia pulmonar, carcinoide, traumatismo, síndrome de
Marfan, dilatación idiopática del tronco pulmonar y endocardi-
ti La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero la IP
grave de larga duración puede llevar a dilatación y fracaso del
ventrículo derecho, lo que justifica la valvuloplastia pulmonar.
Los intereses del manejo anestésico incluyen la considera-
ción de la enfermedad cardíaca o pulmonar primaria que llevó a
la insuficiencia de la válvula pulmonar (p. ej., endocarditis, embolia,
y causas multifactoriales de hipertensión pulmonar). En la IP pri-
maria, los objetivos del manejo anestésico pueden incluir mantener
la precarga, apoyar la contractilidad y reducir la RVP disminu-
yendo la Paco2 y aumentando la Fio2 .
Procedimientos mínimamente invasivos
La cirugía valvular mínimamente invasiva fue descrita por vez
primera por Cosgrove y Sabi en 1996. En 1998, estos investiga-
dores siguieron con un estudio resumen de 100 pacientes someti-
dos a cirugía valvular mínimamente invasiva por medio de un
abordaje paraesternal derech Este trabajo incluía 72 operacio-
nes sobre la válvula aórtica y 28 sobre la válvula mitral, y describía
la cirugía valvular mínimamente invasiva como segura y «efectiva
en la reducción del traumatismo quirúrgico y coste». Entre los
beneficios descritos figuraban un mejor aspecto cosmético, menor
dolor, mejora de la función respiratoria, extubación más temprana,
menor hemorragia, menos transfusiones y un abordaje más seguro
en relación con la cirugía de reintervenció Mihaljevic y cols
que publicaron una serie de 1.000 operaciones valvulares mínima-
mente invasivas llevadas a cabo entre 1996 y 2003, observaron unos
beneficios similares, incluidos menores tiempos de derivación y de
pinzamiento transversal, menores tasas de accidente cerebrovascu-
lar y de IM, menor duración de la estancia hospitalaria, y una
mayor tasa de altas al domicilio en lugar de otro centro. Otros
autores se muestran de acuerdo en que la cirugía valvular mínima-
mente invasiva ha evolucionado a una opción segura y eficaz para
muchos paciente
Cirugía mínimamente invasiva de la válvula aórtica
El abordaje quirúrgico en relación con la válvula aórtica puede
realizarse a través de varias incisiones diferentes, que incluyen una
incisión pareaesternal derecha, hemiesternotomía superior o
hemiesternotomía inferior. Puede tomarse una decisión quirúrgica
para efectuar una canulación de la arteria femoral. Otra posibilidad
es realizar una canulación aórtica a través de una incisión directa-
mente en la aorta o en la arteria axilar, sobre todo si la enfermedad
ateromatosa aórtica obstaculiza el flujo arterial aórtico retrógrado
o la canulación directa de la aorta ascendente. Puede lograrse el
drenaje de derivación venosa por canulación en la aurícula derecha
(si no está comprometida la exposición quirúrgica) o la vena
femoral. La ETE sirve para guiar y confirmar el posicionamiento
de la porción de drenaje distal de las cánulas en la vena femoral
al interior de la vena cava inferior, aurícula derecha o segmento
distal de la vena cava superior .
Para reducir la incidencia y magnitud de aire retenido en el
interior de la cavidad del ventrículo izquierdo, puede insuflarse gas
1702 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 50-28Colocación de la cánula venosa a través de la vena cava
inferior (VCI); aurícula derecha a la vena cava superior (VCS).