Miller Anestesia

1697 / 2894

nes intraoperatorias sobre la necesidad de intervención y la
suficiencia de la reparación o sustitución de la válvula mitral. Al
igual que con la EM, se pueden utilizar varios parámetros ecocar-
diográficos, tanto los bidimensionales como derivados del Doppler,
para graduar la intensidad de la IM ).
F isiopatología.Una válvula mitral incompetente permite
el flujo retrógrado de sangre desde el ventrículo izquierdo a la
aurícula izquierda durante la sístole. La magnitud del volumen
regurgitado está en función del tamaño del orificio de reflujo,
presión diferencial entre la aurícula izquierda y el ventrículo
izquierdo y de la duración del ciclo de reflujo. Así, unas mayores
presiones sistólicas, como en la hipertensión, pueden aumentar el
volumen de reflujo. También son importantes las condiciones de
carga, especialmente cuando los cambios funcionales en la geome-
tría anular y del ventrículo izquierdo sean componentes importan-
tes del mecanismo de la IM. Durante la evaluación intraoperatoria
de la IM se deben considerar estas condiciones porque los efectos
anestésicos de la poscarga y de la precarga pueden alterar drásti-
camente la gravedad de la IM con respecto a su nivel basal, como
se ve durante la evaluación preoperatoria por ecocardiografía o
cateterización.
La función y la presión en el ventrículo izquierdo tienden a
ser normales en los pacientes con IM crónica. Con frecuencia, la
FE es normal o supranormal, a menos que el ventrículo se haya
descompensado con la IM crónica o tenga isquemia aguda. Una FE
normal puede ser engañosa y una disfunción ventricular enmasca-
rada puede ponerse de manifiesto después de una reparación val-
vular o valvuloplastia. La aurícula izquierda sirve como vía de baja
presión durante la eyección sistólica, por lo que la FE sobrestima
la función ventricular.
Con una IM de comienzo agudo, la PAI se eleva porque no
ha habido tiempo para que se produzcan los cambios compensado-
res en la aurícula izquierda. Puede haber una onda «v» en los regis-
tros de la PAI, PAP, o PCP. En cambio, en la IMcrónica, los aumentos
en la PAI son menos espectaculares por los cambios en la distensi-
bilidad en la aurícula izquierda como función de la dilatación
cavitaria.
Las secuelas a largo plazo de la IM se relacionan con los
efectos de presión y volumen crónicos sobre la aurícula izquierda
y ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo está expuesto a un
estado crónico aislado de sobrecarga de volumen. Se desarrolla una
hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo y causa un aumento
del tamaño de la cavidad sin aumentos significativos en el grosor
de la pared. Está preservado el gasto cardíaco anterógrado por la
hipertrofia excéntrica y la baja impedancia de la aurícula izquierda,
equivalente fisiológico de reducción de la poscarga. El mayor
volumen por latido expulsado por el ventrículo izquierdo está
compuesto de un retorno venoso normal al interior de la aurícula
izquierda más el volumen de reflujo del ciclo cardíaco previo. En
los primeros estadios de la IM, es relativamente normal la PTDVI
por los cambios en la distensibilidad en el ventrículo izquierdo.
Con el tiempo, no obstante, la hipertrofia excéntrica compensadora
no llega a preservar la función sistólica del ventrículo izquierdo y
sigue una insuficiencia sistólica gradual, como se nota en los bucles
de presión-volumen ).
La aurícula izquierda está expuesta a aumentos de volumen
y de presión. La aurícula izquierda se dilata para compensar el
volumen de reflujo durante la sístole, y en los primeros estadios de
la IM es probable la preservación de una PAI casi normal y pro-
tección de la vasculatura pulmonar. La hipertrofia progresiva de la
aurícula izquierda conduce comúnmente a FA, que se da en aproxi-
madamente el 50% de los pacientes que han de someterse a correc-
ción quirúrgica de la I Sin embargo, parece que los pacientes
con IM tienen menor riesgo de complicaciones tromboembólicas
que los pacientes con E Cuando se alcanzan los umbrales de
distensibilidad de la PAI, la PAI y la PAP se elevan. Con el tiempo,
si el ventrículo derecho está crónicamente expuesto a una PAP
elevada, progresivamente se hipertrofia y se desarrolla disfunción
del ventrículo derecho.
Manejo anestésico. En el manejo anestésico de la IM, el
objetivo principal es mantener el flujo sistémico anterógrado. En
la IM crónica compensada, puede ser adecuado mantener la pre-
carga, juiciosamente reducir la poscarga y mantener la frecuencia
cardíaca en la gama alta-normal. Los objetivos de manejo generales
pueden resumirse como sigue:
Precarga .Al igual que con lamayoríade las formas compen­
sadas de valvulopatía, los pacientes con IM hemodinámicamente
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1697 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Tabla 50-11Insuficiencia mitral aguda y crónica
Característica
Crónica
compensada
Crónica
descompensada Aguda
Comienzo de los
síntomas
Ninguna DE gradual ICC abrupta
Exploración física
Presión sanguínea Normal Normal ↓
Congestión
pulmonar
Ninguna Variable ↑↑↑↑
Hemodinámica
Presión en AI Normal ↑ ↑↑
Onda v Ausente Variable ↑
Ecocardiografía
Tamaño VI ↑ ↑↑ Normal
Tamaño AI ↑ ↑ Normal
Onda v chorro IM Ausente Variable ↑
AI, auricular izquierda; DE, disnea de esfuerzo; ICC, insuficiencia cardíaca conges-
tiva; IM insuficiencia mitral; VI, ventrículo izquierdo; las flechas indican un aumento
(↑ ) o disminución (↓) relativa en comparación con lo normal.
De Otto CM: Valvular heart disease: Prevalence and clinical outcomes. En Otto CM
(ed.): Valvular Heart Disease, 2.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 2004, págs. 1-17.
Tabla 50-12Estimación del grado de insuficiencia mitral
Método Leve Moderado Grave
Cambios
bidimensionales
secundarios
Ligera HAI Moderada HAI Intensa HAI
Cartografía
espacial con
Doppler color
<4,0 cm 2 4,0-8,0 cm2
>8,0 cm2
Perfiles del flujo
venoso
pulmonar
Patrón normal,
onda S
≥onda D
Patrón atenuado,
onda S
< onda D
Inversión del
flujo sistólico,
onda S <0
Volumen de
reflujo
30-40 ml 40-60 ml >60 ml
Fracción de
reflujo
10-30% 30-50% >55%
Área del orificio
de reflujo
<0,2 cm 2 0,3-0,4 cm2
>0,4 cm2
Vena contracta ≤0,3 cm ≥0,5 cm
D, diastólica; HAI, hipertrofia de la aurícula izquierda; S, sistólica.
De Savage RM, Aronson S, Thomas JD y cols. (eds.): Comprehensive Textbook of
Intraoperative Transesophageal Echocardiography. Baltimore, Lippincott Williams
& Wilkins, 2005, págs. 399-419.