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PAI que lleva a insuficiencia cardíaca congestiva puede ser pequeña.
Por tanto, se requiere un manejo juicioso de los líquidos.
En los pacientes con EM, se debe mantener la frecuencia
cardíaca dentro de su rango normal. La taquicardia puede ser mal
tolerada por el menor tiempo para el llenado diastólico. Además,
los gradientes de presión dependen en cierto grado del flujo en la
EM. Un estado de flujo elevado, como el embarazo y aumento de
la actividad simpática, sea de la causa que sea, pueden aumentar
de modo espectacular el gradiente de presión a través de la válvula
y se reflejan en una mayor PAI o presión venosa pulmonar. Eco-
cardiográficamente, el concepto de gradientes valvulares deriva del
empleo de una forma modificada de la ecuación de Bernoulli,
∆
P=4v
2
, donde «v» es la velocidad medida del flujo de sangre a
través de la válvula. Así, cualquier aumento en la velocidad del flujo
transvalvular causado por un aumento en la frecuencia cardíaca
tiene una repercusión significativa sobre la dinámica del flujo
transvalvular y sobre la PAI.
Las contribuciones auriculares al volumen por latido pueden
verse aumentadas en los pacientes con EM que se hallan en los
estadios iniciales de la enfermedad y no en FA. Cuando se ha pro-
ducido FA, se pierde la contracción auricular. Sin embargo, el factor
más importante en el deterioro del estado clínico del paciente es
la propia taquicardia más que la pérdida de la contracción
auricular.
La contractilidad y la RVS suelen estar preservadas en la EM.
Si acaso, el ventrículo izquierdo presenta crónicamente un volumen
disminuido, pero pueden producirse anomalías del movimiento pa-
rietal o disfunción sistólica global en un pequeño porcentaje de
pacientes con EM. Por lo general, la RVS no es un factor que avance
el flujo anterógrado, porque el volumen latido viene determinado por
el área del orificio de la válvula mitral y el intervalo de llenado dias-
tólico. Puede resultar apropiado disminuir la RVS en el caso de un
ventrículo izquierdo que tenga una acusada disfunción sistólica, pero
hay que tener cuidado porque una reducción en la poscarga se acom-
paña inevitablemente de una reducción en la precarga, que puede no
ser deseable en los pacientes con EM significativa.
La disfunción del ventrículo derecho plantea probablemente
un mayor reto en el tratamiento de los problemas con EM que la
disfunción del ventrículo izquierdo. Las elevaciones crónicas en
la PAI llevan a congestión venosa pulmonar, aumento de la presión
venosa pulmonar y, en último término, aumento de la PAP. El
ventrículo derecho se hipertrofia y se dilata en respuesta a una PAP
crónicamente elevada. Las elevaciones prolongadas en la presión
llevan a la larga a disfunción contráctil del ventrículo derecho.
Aunque la valvuloplastia puede reducir la presión pulmonar, des-
cargando así un ventrículo derecho disfuncional, la PAP elevada
asociada con EM de larga duración puede tener un componente
permanente, especialmente en pacientes con enfermedad pulmo-
nar asociada. Por consiguiente, puede ser persistente la disfunción
del ventrículo derecho. En un paciente con vasculopatía pulmonar
residual y disfunción del ventrículo derecho, la principal prioridad
clínica es dar soporte a un ventrículo derecho insuficiente o mar-
ginalmente funcional.
La monitorización de estos pacientes incluye modalidades
no invasivas estándar y la monitorización invasiva de la presión
sanguínea, PVC, y ecocardiografía intraoperatoria. Puede ser de
gran utilidad la monitorización de la PAP y del gasto cardíaco con
un catéter en la AP, pero debe tenerse en cuenta la propensión a la
rotura de la AP en pacientes con hipertensión pulmonar de gran
duración. Puede requerirse soporte inotrópico en los pacientes con
disfunción secundaria o insuficiencia del ventrículo derecho. La
epinefrina y la milrinona constituyen buenas opciones terapéuti-
cas. El manejo de la disfunción del ventrículo derecho incluye la
optimización del equilibrio acidobásico con empleo de hipocapnia,
hiperoxia y, posiblemente, vasodilatadores para disminuir la RVP.
Insuficiencia mitral
Puede clasificarse la IM en orgánica (valvulopatía intrínseca) o
funcional (es decir, relacionada con componentes no valvulares del
aparato mitral). Es común que la IM tenga un componente funcio-
nal y otro orgánico, como en la valvulopatía reumática que da lugar
a dilatación anular o del ventrículo izquierdo con anomalías super-
puestas de coaptación de las valvas. En los países desarrollados, las
causas más comunes de IM son: 1) degeneración mixomatosa de
la válvula mitral que da lugar a dilatación anular, elongación y
ruptura cordal, y valvas redundantes, que se prolapsan u oscilan,
y 2) insuficiencia mitral causada por cardiopatía isquémica.
Se valora la gravedad de la IM atendiendo a si la IM es aguda
o crónica. Los síntomas, exploración física, hemodinámica y eco-
cardiografía proporcionan, todos ellos, una información útil para
atribuir un grado de intensidad
( tabla 50-11 ). La valoración eco-
cardiográfica es particularmente importante para guiar las decisio-
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 50-23
Representación esquemática de los cambios hemodinámicos
que se producen en diversos estadios de la gravedad de la estenosis mitral.
El área valvular figura listada encima de cada estadio.
↑
, aumentada;
↓
,
disminuida; AI, presión en la aurícula izquierda; GC, gasto cardíaco; N,
normal; AP, presión en la arteria pulmonar.
(De Rappaport E: Natural history
of aortic and mitral valve disease.
Am J Cardiol
35:221-227, 1975.)