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hay una relación lineal entre la frecuencia cardíaca y la duración
de la diástol
e 302 .El tiempo total por minuto empleado en la diástole
está en función de la frecuencia cardíaca. Es ésta una razón princi-
pal para el empleo de betabloqueantes como agentes antiisquémi-
cos tanto para el tratamiento a largo plazo como para la prevención
de aumentos incluso pequeños en la frecuencia cardíaca durante el
período perioperatorio.
Los determinantes del flujo de sangre en las arterias corona-
rias normales incluyen la presión diferencial en todo el lecho coro-
nario (presión de perfusión coronaria) y la resistencia vascular
coronaria. La presión de perfusión coronaria en el ventrículo
izquierdo es la presión sanguínea aórtica durante la diástole menos
la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI); así, eleva-
ciones en la PTDVI obstaculizan el flujo de sangre subendocárdico.
Dado que la estenosis coronaria hace que los vasos se dilaten al
máximo distalmente a la estenosis, la manipulación de la presión
de perfusión coronaria se convierte en un factor importante que
determina el flujo de sangre coronario (y en la prevención o trata-
miento de la isquemia miocárdica). Sin embargo, dado que son
complejos los determinantes del equilibrio del oxígeno miocárdico,
la alteración de cualquiera de ellos puede producir múltiples efectos.
Por ejemplo, un aumento en la presión sanguínea aumenta el flujo
de sangre coronario pero aumenta también la poscarga, con lo que
se aumenta la tensión de la pared y la demanda de oxígeno.
En los pacientes anestesiados sometidos a revascularización
coronaria se requiere una monitorización vigilante de la isquemia
miocárdica durante todo el período perioperatorio.
Evaluación y manejo preoperatorios
Típicamente, los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CRC
han tenido una evaluación preoperatoria extensa de su cardiopatía
(v. cap. 24). Debe observarse la anatomía de las arterias coronarias,
sobre todo una lesión de alto grado en la ACPI o DA proximal o
enfermedad trivascular. La función ventricular, valorada por angio-
grafía o ecocardiografía, suele registrarse como una FE estimada.
Los pacientes con una FE «normal» o mayor del 50% tienen un
bajo riesgo, mientras que los que tienen una FE del 25-50% tienen
un riesgo intermedio en relación con el desarrollo de síndrome de
bajo gasto cardíaco (SBGC) postoperatorio. Los pacientes con una
FE de menos del 25% se hallan en gran riesgo. Los pacientes con
angina aguda inestable, infarto de miocardio o insuficiencia car-
díaca manifiesta tienen un riesgo muy elevado. Los que se hallan
en shock cardiogénico, con frecuencia con IABP in situ, se hallan en
el máximo riesgo de SBGC y mortalidad.
Debe anotarse y comprenderse cualquier otra fisiopatología
cardíaca descubierta en la labor diagnóstica preoperatoria, como ano-
malías valvulares tales como IM concurrente, estenosis aórtica (EA),
insuficiencia aórtica, defecto septal auricular o ventricular, o aneu-
risma ventricular. El anestesista debe ser conocedor de cualquier
anomalía del ritmo cardíaco en el ECG o anotado en la historia
clínica, como FAu otra taquicardia supraventricular (que puede llevar
a inestabilidad hemodinámica o aumentar el riesgo de una compli-
cación neurológica de tipo embólico), bloqueo de rama izquierda o
un intervalo PR prolongado (que puede progresar a un bloqueo car-
díaco más avanzado) o un bloqueo cardíaco completo, que puede
estar en la base de un ritmo electroestimulado. Debe anotarse el
tratamiento antiarrítmico, ya sea con agentes farmacológicos o apa-
ratos tales como un marcapasos o desfibrilador automático implan-
table (DAI). Por último, la presencia de derrame pericárdico en la
radiografía de tórax preoperatoria o ecocardiograma tiene implica-
ciones en relación con el compromiso hemodinámico.
Consideraciones quirúrgicas
La cirugía convencional CRC (con circulación extracorpórea) es el
procedimiento efectuado con mayor frecuencia en cirugía cardíaca.
El estándar es una esternotomía media plena llevada a cabo con
una sierra esternal. La respiración pulmonar se detiene brevemente
al serrar el esternón para evitar un desgarro pleural. Puede utili-
zarse una sierra oscilante en pacientes con esternotomía previa. Los
riesgos de la re-esternotomía incluyen la perforación del ventrículo
derecho, daño de los injertos venosos existentes y fibrilación ven-
tricular por la transmisión de energía de electrobisturí por los
alambres esternales preexistentes. Por consiguiente, se debe dispo-
ner inmediatamente de 2 unidades de concentrado de eritrocitos
y se deben posicionar los electrodos de desfibrilación externos
antes de cubrir el campo quirúrgico. Además, la manipulación
quirúrgica de injertos venosos previos puede dar lugar a emboli-
zación de ateromas e isquemia resultante. Si se produce una com-
plicación durante la esternotomía o exposición del corazón y de
los sitios de canulación, puede establecerse una derivación de
urgencia por la canulación de una arteria y vena femorales.
Si se ha de utilizar una AMI, se eleva la mesa quirúrgica y
con frecuencia se rota algo hacia la izquierda para facilitar el
confort quirúrgico al efectuar la disección. También se reducen los
volúmenes corrientes para facilitar la exposición. Suele realizarse
la administración de heparina antes del pinzamiento del pedículo
de la AMI y se puede inyectar papaverina en este vaso. El período
previo a la derivación para una CRC con circulación extracorpórea
puede ser relativamente corto (
<
1 hora) o puede requerir varias
horas para la disección de la AMI izquierda, AMI derecha, arterias
radiales o cualquier combinación de estos vasos. También hay que
realizar una recolección de conductos venosos adecuados en la
mayoría de los casos de CRC.
Antes de la canulación aórtica, una ETE o ecocardiografía
epiaórtica (o ambas) proporcionan información crítica en relación
a la presencia y localización precisa de calcificación o de ateromas
móviles en el cayado aórtico. El cirujano puede requerir la guía por
ETE para la colocación del catéter retrógrado en el seno coronario.
Puede ser difícil la inserción de la cánula retrógrada y el compro-
miso hemodinámico o arritmias pueden requerir la rápida instau-
ración de la DCP. Después del comienzo de la DCP, también puede
utilizarse la ETE para asegurar la colocación correcta de la venti-
lación del ventrículo izquierdo, así como para verificar la ausencia
de un trombo en el ventrículo izquierdo en pacientes con IM
reciente de la pared anterior o aneurism
a 303 .Las complicaciones isquémicas quirúrgicas y técnicas de la
CRC incluyen: 1) anastomosis de los injertos proximales o distales
de mala calidad, 2) incisión inadvertida de la pared coronaria pos-
terior que lleva a disección coronaria, 3) suturar la arteria corona-
ria cerrada, 4) longitud inadecuada del injerto venoso con
estiramiento de la vena cuando el corazón está lleno, 5) excesiva
longitud del injerto venoso que lleva a que se arrugue la vena y
6) trombosis del injerto venos
o 304 .Otras causas de isquemia inclu-
yen: 1) embolización coronaria de aire o de restos ateromatosos,
2) espasmo coronario y 3) estiramiento del injerto venoso u oclu-
sión del flujo de la AMI secundaria a insuflación excesiva de los
pulmones. Los efectos residuales de la cardioplejía, un aneurisma
ventricular o pericarditis pueden causar elevación del segmento ST
sin isquemia real.
Consideraciones anestésicas
M
onitorización
de
la
isquemia
.
La electrocardiografía
sigue siendo el estándar para monitorizar en busca de isquemia
(v. cap. 32). En relación con los pacientes quirúrgicos cardíacos, es
preferible una pantalla de monitor que permita ver las dos deriva-
ciones de ECG simultáneamente, por lo general derivaciones II y
V
5
, junto con análisis automatizado del segmento ST (v. cap. 32).
Se utilizan catéteres en la AP con menor frecuencia ahora que en
el pasado, porque algunos estudios recientes de tipo observacional
y aleatorizado han observado que tales catéteres no mejoran el
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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