Miller Anestesia

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Modificación de las técnicas de cirugía y de perfusión
El movimiento hacia una cirugía cardíaca mínimamente invasiva
está motivado, al menos en parte, por el objetivo de reducir la
inflamación en el paciente. El término mínimamente invasiva puede
hacer referencia a procedimientos que utilizan técnicas quirúrgicas
modificadas, como incisiones en miniatura con o sin asistencia
robótica, y a procedimientos que utilizan planteamientos quirúrgi-
cos clásicos, pero que minimizan o reducen al mínimo el empleo
de DCP y, por ende, exposición a la CEC (p. ej., OPCAB). Aunque
la OPCAB no elimina la respuesta inflamatoria del paciente, puede
producir una menor expresión de las citocinas inflamatorias que la
CRC con DC Sin embargo, puede que la reducción en la infla-
mación relacionada con la OPCAB sea mínima en los días siguien-
tes a la cirugí
Entre las razones para la falta de consenso sobre la contri-
bución exacta de la DCP al proceso inflamatorio figura el hecho de
que está lejos de la estandarización la práctica de la perfusió Se
ha demostrado que una variedad de técnicas y tecnologías de per-
fusión reduce la inflamación, como la ultrafiltració manejo
de la sangre derramad manejo de la temperatur miniaturi-
zación del circuit reducción del volumen de cebad y téc-
nicas de latido cardíaco con bomb
Además, cualquier mejoría en los desenlaces que puedan ser
atribuibles al empleo de OPCAB en vez de la CRC estándar no es
probablemente exclusivamente debida a la eliminación de la CEC.
Más bien, la minimización o eliminación de la manipulación
aórtica, sobre todo en pacientes con aterosclerosis importante,
puede de modo independiente reducir la incidencia de accidente
cerebrovascula Más aún, un metaanálisis de ensayos aleatoriza-
dos controlados que comparaban la OPCAB y la CRC con DCP
confirmó que la OPCAB se asociaba con un menor riesgo de acci-
dente cerebrovascular y F
Tecnología de la perfusión
Además de los modos en que se utiliza la tecnología de la perfusión,
el tipo de tecnología utilizada puede moderar la respuesta inflama-
toria a la DCP. Los datos sugieren que las bombas de rodillo pueden
ser menos inflamatorias que las bombas centrífuga . Algunos
investigadores han demostrado que el empleo de materiales de super-
ficie modificados en el circuito de la DCP, como cubiertas de hepa-
rina, puede reducir la inflamació . Además, la filtración selectiva
de leucocitos a partir de la circulación arterial, la solución de cardio-
plejía o ambas pueden reducir la inflamació aunque es contro-
vertida la eficacia de los filtros reductores de leucocitos en la mejoría
de los desenlace .
Estrategias farmacológicas
Se ha demostrado que varios agentes farmacológicos atenúan la
respuesta inflamatoria a la DCP. En el momento de redactar este
capítulo ya no existe en el comercio el inhibidor de la serina pro-
teasa aprotinina; sin embargo, hay pocas dudas de su efectividad
para mitigar los procesos hemostáticos e inflamatorio
En resumen, varias intervenciones perioperatorias pueden
reducir la respuesta inflamatori . Sin embargo, es difícil
demostrar los beneficios de cualquiera de estas intervenciones en
el marco clínico, en donde otras muchas variables pueden influir
también en la respuesta inflamatoria y en los desenlaces clínicos
que se están determinando.
Parada circulatoria con hipotermia profunda
La PCHP implica reducir la temperatura central del paciente a
niveles profundamente hipotérmicos (15-22 °C) antes de interrum-
pir globalmente el flujo de sangre al cuerpo, drenando toda la
sangre fuera del paciente y recogiéndola en el reservorio de CEC.
En los adultos, este procedimiento se utiliza principalmente durante
la reparación quirúrgica de la aorta, especialmente en los casos de
disección o aneurisma que afecta al cayado aórtico.
Una hipotermia deliberada con enfriamiento sistémico es el
único método fiable de neuroprotección durante la isquemia global
complet Algunos clínicos ponen también bolsas de hielo en la
cabeza del paciente para aumentar o mantener el enfriamiento
cerebral. En algunos centros se utilizan enfoques farmacológicos
de la neuroprotección, como esteroides para reducir la inflamación
o barbitúricos o propofol para inducir la supresión de salvas,
aunque hay escasos datos que apoyen su eficacia en el marco de la
isquemia global complet Además, si se monitoriza el electroen-
cefalograma (EEG), es importante inducir isoelectricidad EEG con
hipotermia antes de comenzar el período de parada circulatoria en
vez de fiarse de barbitúricos o propofol suplementarios para aportar
la neuroprotecció
El equipo y circuito de la bomba de corazón y pulmón uti-
lizado para los procedimientos de PCHP no son generalmente
diferentes de los utilizados en los procedimientos de DCP estándar.
El manejo de gases en sangre durante el enfriamiento y recalenta-
miento en los procedimientos de PCHP sigue típicamente el
esquema a-estato en los pacientes adultos y el esquema pH-estato
en los pacientes pediátricos (v. sección anterior «Manejo de los
gases en sangre»). Se comienza el enfriamiento sistémico cuando
se inicia la DCP y se continúa hasta que la temperatura del paciente
es lo suficientemente baja como para proporcionar una protección
adecuada en relación con la duración anticipada de la parada cir-
culatoria. Al decidir qué temperatura es «adecuada», hay que con-
ceder la máxima prioridad a la protección cerebral. Dado que no
hay un método clínicamente factible para medir la temperatura
cerebral, hay que utilizar temperaturas sustitutas para estimar la
temperatura central (v. sección anterior «Temperatura»). Hay un
lapso de tiempo entre el tiempo que tarda la sangre arterial en
alcanzar una temperatura deseada y el momento en que el tejido
del parénquima cerebral se equilibra con la temperatura de la
sangre. En consecuencia, cuando se utiliza un enfriamiento enér-
gico, la temperatura de la sangre arterial subestima la temperatura
cerebral. En un adulto de tamaño promedio debe continuarse la
perfusión arterial fría a un flujo cardíaco pleno durante 20-30 mi­
nutos después de haber alcanzado la temperatura de la sangre
arterial «objetivo» para asegurarse de que el cerebro ha tenido
tiempo suficiente para enfriarse. En relación con un período de
parada circulatoria anticipada de 30-40 minutos, probablemente
sea adecuada una temperatura de 18-20 °C; sin embargo, pueden
resultar aceptables unas temperaturas ligeramente más calientes si
se utiliza para un período más corto o si se mantiene perfusión
cerebra También constituye una buena práctica monitorizar
múltiples sitios de temperatura en el paciente, además de la tempe-
ratura de la sangre, para observar su cambio relativo en el tiempo
durante el enfriamiento y el recalentamiento. Además, el EEG pro-
porciona un buen criterio de valoración farmacodinámico en rela-
ción con los efectos cerebrales del enfriamiento; antes de que
comience la parada circulatoria programada debe haber isoelectrici-
dad en el EEG inducida por la hipotermi .
A medida que se enfría el paciente, la viscosidad de la sangre
aumenta. A temperaturas de 18 °C, la viscosidad de la sangre con
un hematocrito del 30-35% aumenta tres a cuatro veces respecto a
su nivel normal. Los libros de texto de cirugía cardíaca sugieren
que la hemodilución es importante para reducir al mínimo cual-
quier trastorno microcirculatorio que pudiera producirse por
aumento de la viscosidad de la sangr En consecuencia, algunos
clínicos pueden seleccionar como objetivo un valor hematocrito
que sea apropiado para la temperatura del paciente durante la
PCHP, aproximadamente 18-20%. Sin embargo, Duebener y cols
llevaron a cabo un estudio en lechones en el que se sugería que es
preferible un hematocrito del 30% si se utiliza PCHP.
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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