Miller Anestesia

1686 / 2894

concepto «no corregido» se confunde con frecuencia porque hace
referencia a los valores que se informan típicamente por la máquina
de gases en sangre sin programación de la máquina para corregir
los valores a la temperatura real del paciente. Por ejemplo, se mide
en una máquina de gases en sangre la sangre extraída de un paciente
sometido a DCP a 18 °C, que anaeróbicamente calienta la sangre a
37 °C e informa de los valores en la normotermia. Con un trata-
miento de a-estato, se lucharía por resultados normales no corre-
gidos por la temperatura, que teóricamente mantendrían la
neutralidad electroquímica intracelular.
Hipótesis pH-estato
Una estrategia alternativa es el planteamiento del pH-estato en
relación con el tratamiento acidobásico. La estrategia del pH-es-
tato se esfuerza por mantener un pH constante a pesar de cambios
en la temperatura. Los animales en hibernación tienden a seguir
esta estrategia. Para contrarrestar la tendencia de enfriar la sangre
para seguir la neutralidad de la curva del agua y volverse más
alcalótica a medida que disminuye la temperatura, estos animales
aumentan el contenido de CO2 en sangre y mantienen un pH
normal a temperaturas corporales hipotérmica
El dióxido de carbono es un potente vasodilatador cerebral;
por consiguiente, un aumento en el contenido en CO2 durante el
manejo con la estrategia pH-estato desacopla la autorregulación
cerebral; el flujo de sangre cerebral aumenta de modo independiente
a la demanda metabólica cerebra . Se piensa que estos efectos son
neuroprotectores en los lactantes mantenidos con DCP que pueden
tener colaterales aortopulmonares y también favorecer un enfria-
miento profundo homogéneo del cerebro antes de la parada
circulatori Sin embargo, durante el recalentamiento, el mayor
flujo cerebral de sangre consecuencia del empleo de la estrategia
pH-estato puede aumentar la carga embólica enviada al cerebr .
El empleo de la estrategia pH-estato con la DCP implica el
manejo de los parámetros de los gases en sangre con valores corre-
gidos por la temperatura programando la máquina de gases en
sangre para corregir los valores a la temperatura corporal del
paciente. Durante la derivación, la disminución de la temperatura
corporal aumenta la solubilidad del CO2 y, en consecuencia, da
lugar a unos menores valores en la Paco2. Por consiguiente, el
perfusionista ha de disminuir la «velocidad de barrido» de la mezcla
aire-oxígeno o, de modo menos frecuente, añadir CO2 al sistema de
ventilación del oxigenador para aumentar el contenido de CO2 y
mantener una Paco2 de 40mmHg (y pH normal) a medida que
disminuye la temperatura de la sangre. Es importante que el cir-
cuito extracorpóreo esté equipado con un analizador de gases en
sangre en línea de modo que se pueda monitorizar de modo con-
tinuado la Paco2 durante la DCP.
¿Cuál es la mejor estrategia?
En la actualidad, aún no se ha cerrado el debate de cuál es la estra-
tegia en relación con el manejo del equilibrio acidobase que pro-
porciona el mejor desenlace a los pacientes. En la población de
pacientes adultos, varios ensayos aleatorizados, independientes y
prospectivos han demostrado que el empleo del a-estato durante
una hipotermia moderada produce mejores desenlaces neurológi-
cos que el empleo de la estrategia pH-estat Éstos y otros
datos han llevado a una recomendación basada en los datos (ACC/
AHA clase I, nivel A) de que se debe utilizar el a-estato en los
adultos sometidos a DCP hipotérmica moderad No está claro
qué estrategia es superior en los adultos cuando se utiliza una
hipotermia profunda con o sin parada circulatoria.
En la DCP pediátrica un estudio aleatorizado prospectivo
no demostró beneficio alguno en el desenlace neurológico por la
estrategia del pH-estat Sin embargo, otros estudios con
humanos y con animales sugieren que el manejo con la estrategia
pH-estato puede ser más beneficioso que la estrategia a-estato en
la población pediátric . Estos estudios demostraron que el
manejo con la estrategia pH-estato produce un enfriamiento más
homogéneo, menor consumo de oxígeno y una mejor recuperación
metabólica cerebral que la estrategia a-estato. La tendencia clara
en la DCP pediátrica es utilizar la estrategia pH-estato sola o en
combinación con la a-estato (es decir, utilizar pH-estato durante
el enfriamiento y a-estato durante el recalentamiento) cuando se
utiliza hipotermia profund
Respuesta inflamatoria a la derivación cardiopulmonar
Durante los últimos 20 años es mucho lo que se ha escrito sobre
la rápida y profunda respuesta inflamatoria desencadenada por la
DCP. El propio estrés quirúrgico causa una respuesta inflamatoria,
que la DCP agrava al someter la sangre del paciente al contacto
con superficies extrañas, isquemia-reperfusión, y microemboliza-
ción gaseosa y particulada, que inician y amplifican cascadas inmu-
nitarias múltiples redundantes e interconectadas. Con el comienzo
de la DCP, el aumento en la expresión de sustancias iniciadoras
(incluidas endotoxina, factor de necrosis tumoral y factor nuclear
kB, así como anafilatoxinas y citocinas) estimula las células efecto-
ras (que incluyen neutrófilos polimorfonucleares, plaquetas y
células endoteliales) para aumentar la producción por regulación
de moléculas de adhesión y liberar radicales de oxígeno citotóxicos
y proteasas. Esta respuesta puede producir lesión tisular de diverso
grado en una variedad de órganos y sistema
Se ha demostrado que numerosos planteamientos clínicos
reducen claramente la respuesta inflamatoria en los pacientes qui-
rúrgicos cardíacos . Estos planteamientos pueden agru-
parse laxamente en tres categorías principales: modificación de las
técnicas de cirugía y de perfusión, modificación de los componen-
tes del circuito y estrategias farmacológicas.
1686 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 50-15Breve revisión de los conocimientos actuales de las muchas
variables que influyen en la respuesta inflamatoria en los pacientes sometidos
a derivación cardiopulmonar. DCP, derivación cardiopulmonar.