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sangre venosa, y el apéndice de la aurícula es accesible a través de
una esternotomía. Aunque la técnica es óptima para la mayoría de
los casos de cirugía cardíaca, la cánula puede no funcionar bien
cuando se procede a movilizar el corazón. Se requiere una retrac-
ción significativa del corazón para acceder a algunas arterias coro-
narias posteriores para derivación o para acceder a la válvula mitral
a través de una atriotomía izquierda. Por la retracción venosa que
afecta a la aurícula derecha, por lo general se aleja de la aurícula
derecha el sitio de canulación venosa para los procedimientos de
reparación o sustitución de la válvula mitral y se lleva a las venas
cavas, superior e inferior. Si se coloca una cánula en cada una de
las venas cava, puede interceptarse la sangre venosa inmediata-
mente antes de que entre en la aurícula derecha, de modo que la
cánula puede proporcionar un drenaje aceptable durante todo el
procedimiento. También se puede acceder a la aurícula derecha
por la vena femoral. Una cánula en la vena femoral se extiende por
toda la longitud de la vena cava inferior y descansa con sus orificios
en la aurícula derecha.
Una cánula venosa de tamaño inapropiado o mal colocada
obstruye el flujo de sangre al circuito de CEC. Se puede elevar así
la PVC y facilitar la extravasación de volumen de sangre desde el
compartimento vascular al compartimento extracelular (tercer
espacio). Por consiguiente, es importante evaluar el funcionamiento
de la cánula o cánulas venosas al comienzo de la DCP. Unas cánulas
venosas colocadas de modo apropiado permiten una completa des-
compresión del lado derecho del corazón, como se indica por la
PVC y PAP de cero.
La CEC devuelve la sangre oxigenada al paciente a través de
la cánula arterial. En los procedimientos valvulares, el objetivo
estándar en relación con la cánula arterial es la porción de la aorta
ascendente por debajo del cayado aórtico, pero todavía 3-4 cm por
encima de la válvula aórtica. Se utilizan los abordajes alternativos
de las canulaciones de la arteria axilar o femoral en procedimientos
que requieren la manipulación de gran parte de la raíz aórtica,
cayado o ambos. La canulación de la arteria axilar se ve general-
mente facilitada por la anastomosis de un injerto en el costado de
la arteria axilar para proporcionar acceso para la cánula arterial sin
interrumpir el flujo de sangre al brazo derecho. Otro beneficio de
la canulación axilar en relación con los procedimientos en el cayado
aórtico es que el pinzamiento de la arteria innominada permite que
se pueda llevar a cabo la perfusión cerebral anterógrada durante el
período de parada circulatoria. La canulación de la arteria femoral
implica la inserción de la cánula a través de la arteria femoral hasta
la aorta abdominal. El flujo de sangre al tórax se dirige retrógrada-
mente hasta la aorta. La isquemia de la extremidad canulada cons-
tituye un riesgo asociado comúnmente con la canulación de la
arteria femoral y la disección de la arteria canulada es un riesgo
asociado con todos los sitios de canulación arterial. Antes de com
enzar la DCP se debe confirmar una apropiada colocación de las
cánulas.
Cuando están colocadas las cánulas arteriales y venosas, se
puede hacer la derivación del corazón y de los pulmones. Sin
embargo, se requieren cánulas adicionales para facilitar el pinza-
miento aórtico transversal y la parada cardíaca. Por ejemplo, se
pueden colocar las cánulas de cardioplejía en la aorta ascendente y
luego se puede ocluir la aorta colocando una gran pinza vascular
(es decir, una pinza transversal) transversalmente. La oclusión de la
aorta entre la cánula arterial y la cánula de cardioplejía anterógrada
interrumpe el flujo de sangre desde la vía arterial de la CEC a las
arterias coronarias, con lo que se da comienzo a un período de
isquemia miocárdica global. La administración intermitente o con-
tinua de solución cardiopléjica a través de las cánulas de cardioplejía
anterógradas y retrógradas sirve para atenuar el episodio isquémico
(por medio de un mecanismo que se comentará más adelante).
Las conexiones vasculares bronquiales y pulmonares liberan
aproximadamente el 1% del gasto cardíaco a los pulmones, de
donde es devuelto posteriormente al lado izquierdo del corazón. En
los pacientes con enfermedad pulmonar crónica esta recirculación
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 50-8
Abordajes comunes a la canulación venosa y arterial para la derivación cardiopulmonar
Procedimiento
Venosa
Arterial
Cardioplejía
Ventilación
Comentarios
CRC
Abordaje en 2
estadios en la AD
Aorta ascendente Raíz y/o SC
Raíz aórtica
Pacientes con baja FE o que no pueden ser
desconectados de la DCP pueden
beneficiarse de ventilación del VI
RVA
Abordaje en 2
estadios en la AD
Aorta ascendente Raíz y/o SC, más
selectivo sujetado
manualmente una vez
se ha abierto la raíz
VI y raíz aórtica Ninguno
RVM
Bicava
Aorta ascendente Raíz y/o SC
VI y raíz aórtica Ninguno
Sustitución de la raíz
aórtica, sin incluir
el cayado
Abordaje en 2
estadios en la AD
Aorta ascendente Raíz y/o SC
VI y raíz aórtica Cuanto más próxima esté la reparación a
los vasos de la cabeza, más difícil resulta
la canulación aórtica
Cayado aórtico
Abordaje en 2
estadios en la AD
Arteria axilar o
femoral
Raíz y/o SC
VI y raíz aórtica La cardioplejía del SC es improbable si las
coronarias no están obstruidas
Procedimientos de
reintervención
Vena femoral
Arteria femoral
Raíz y/o SC
Cayado aórtico
y/o VI
Sólo en casos extremos, es decir, cuando
el corazón está firmemente adherido a la
cara posterior del esternón o en
cualquier momento en que el corazón
sea lacerado durante la esternotomía
Otros
procedimientos
intracardíacos
Bicava
Aorta ascendente Raíz y/o SC
VI y cayado
aórtico
Cualquier procedimiento que requiera abrir
la AD o con extensa retracción quirúrgica
AD, aurícula derecha; CRC, cirugía de revascularización coronaria; DCP, derivación cardiopulmonar; FE, fracción de eyección; RVA, reparación/sustitución de la válvula
aórtica; RVM, reparación/sustitución de la válvula mitral; SC, seno coronario; VI, ventrículo izquierdo;