Miller Anestesia

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Selección del circuito y cebado
Al seleccionar los componentes para un circuito extracorpóreo, el
perfusionista calcula primero el máximo flujo de sangre que puede
requerirse durante el procedimiento. Típicamente, el flujo de sangre
más elevado es de aproximadamente 2,4-3,0 l/min/m2 o 60-70ml/
kg/min. A continuación, el flujo calculado se compara con el con-
seguido con los componentes del circuito de CEC. Éste representa
el mayor flujo de sangre conseguido por el componente del circuito
dentro de un intervalo aceptable de fuerzas hidráulicas (estrés de
presión y de cizallamiento) sin causar un inaceptable traumatismo
sanguíneo.
La combinación de los componentes incluidos en la CEC
determina el «volumen de cebado» del circuito, o el volumen de
solución equilibrada de electrólitos necesaria para eliminar com-
pletamente el aire del circuito. Este volumen de preparación es la
causa principal de la hemodilución asociada con la DCP. Por con-
siguiente, el perfusionista ha de calcular el hematocrito resultante
del paciente (Htor), que es el hematocrito previsto del paciente
después de haber mezclado el volumen de sangre preoperatorio del
paciente con el volumen de cebado asanguíneo de la CEC. Se
computa el Htor dividiendo el volumen calculado de hematíes del
paciente en el volumen de distribución total calculado represen-
tado por la suma del volumen de cebado de la CEC al volumen de
sangre del paciente ). El volumen de distribución
intravascular de un paciente adulto aumenta en un 20-35% cuando
comienza la DCP. Este mayor volumen de distribución diluye
no sólo todas las proteínas y elementos formes de la sangre, sino
también las concentraciones de fármacos en sangre. Si no se anti-
cipa esta dilución, pueden verse reducidas la profundidad de la
anestesia y las concentraciones circulantes de muchos agentes far-
macológicos cuando comienza la DCP.
La solución utilizada para cebar el circuito de DCP es gene-
ralmente una solución equilibrada de electrólitos que contiene las
concentraciones normales en plasma de muchos de los iones están-
dar de la sangre. Se pueden añadir varios fármacos a la solución
para atenuar el efecto diluidor de la DCP sobre dichos agentes
(p. ej., albúmina, heparina, bicarbonato) o para impedir la forma-
ción de edema o favorecer la diuresis del líquido de cebado por el
paciente (p. ej., manitol).
Anticoagulación
Con el circuito preparado y los vasos expuestos, el procedimiento
estándar requiere que el paciente esté plenamente anticoagulado
antes de la canulación. Ya se han comentado en este capítulo la
dosificación de la heparina y la monitorización del TCA. Es impor-
tante señalar que hay muchos dispositivos comerciales diseñados
para monitorizar el TCA y aunque se utiliza el TCA como si fuera
una prueba estandarizada, los resultados producidos por los dife-
rentes instrumentos están muy lejos de la estandarización. Hemos
demostrado que estos dispositivos, cuando se utilizan en la misma
reserva de sangre heparinizada, pueden producir resultados del
TCA que varían en hasta un 40% .
No se utiliza la prueba del TCA para monitorizar las con-
centraciones de heparina, sino para monitorizar los efectos anti-
coagulantes de la heparina y de otros anticoagulantes. Así, unas
determinaciones elevadas del TCA obtenidas antes, durante o
después de la DCP pueden verse influidas por variables distintas a
la heparina (p. ej., hipotermia, hemodilución y aprotinina).
Hay comercializadas pruebas de diagnóstico inmediato de
las concentraciones de heparina y se pueden utilizar para monito-
rizar las concentraciones de heparina circulante en los pacientes
con DCP. De hecho, algunos centros monitorizan tanto la concen-
tración de heparina circulante como sus efectos anticoagulantes y
administran heparina intermitentemente durante el procedimiento
para mantener una concentración terapéutica predeterminada de
heparina y un TCA mínimamente aceptable.
La dosificación de la heparina puede basarse en el peso del
paciente (300-400U/kg) o determinarse por una curva de dosis-
respuesta. Se determinan in vitro las curvas de dosis-respuesta a la
heparina midiendo el TCA de la sangre del paciente en el momento
de partida (sin heparina) y después de que se haya añadido una
concentración conocida de heparina (2,5U/ml). Al trazar en el
gráfico el TCA en segundos frente a la concentración de heparina
en sangre se puede extrapolar la concentración en sangre de hepa-
rina necesaria para conseguir un TCA objetivo aceptable para la
DCP. La mayoría de los pacientes requieren 1,5-3,0U/ml de hepa-
rina para lograr un TCA de 480 segundos. Se dispone comercial-
mente de un aparato diseñado para automatizar este proceso y a
partir de la altura, peso, sexo del paciente y resultados de la prueba
de dosis de heparina-respuesta, la máquina calcula la dosis de
heparina apropiada que se ha de administrar durante la DCP.
Canulación
Todo procedimiento de DCP requiere una cánula de alto flujo en
una gran vena y otra en una gran arteria para extraer sangre del
paciente y devolvérsela . La mayoría de los procedi-
mientos incluyen cánulas adicionales para administrar soluciones
de cardioplejía al corazón y retirar (ventilación) sangre y aire de
las cavidades cardíacas. Los diferentes procedimientos quirúrgicos
requieren diferentes técnicas de canulación y aquí se describirán
las más comunes.
El objetivo de la canulación venosa es generalmente la aurí-
cula derecha. Aquí se encuentra el depósito central de toda la
1680 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 50-3Fórmula del hematocrito (Hto) resultante
Htor =volumen eritrocitario preoperatorio del paciente/
volumen de distribución total al comienzo de la DCP
Htor = (VSp×Hto)/(VSp+PVc)
Htor = (kg×75×Hto)/(kg×75) +PVc
donde
Htor =hematocrito resultante
VSp=volumen de sangre del paciente
kg=peso del paciente en kg
PVc =volumen de preparación del CEC
CEC, circuito extracorpóreo; DCP, derivación cardiopulmonar.
Figura 50-13Resultados de ocho pruebas diferentes del tiempo de
coagulación activado (TCA) de un grupo de pacientes heparinizados
sometidos a derivación cardiopulmonar. Los resultados pueden variar en
hasta un 40% entre las diferentes pruebas de las casas fabricantes.