Miller Anestesia

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de plástico transparente. Los reservorios de paredes rígidas inclu-
yen un mecanismo de filtración integral con una pantalla y filtros
profundos a cuyo través ha de pasar la sangre antes de abandonar
la salida del vaso. Casi universalmente, los reservorios de paredes
rígidas tienen integradas válvulas de liberación de presión positiva
y negativa, necesarias para la aplicación de aspiración en el reser-
vorio con el fin de aumentar el drenaje venoso.
Bombas arteriales
El dispositivo de bombeo utilizado para sustituir la función del
corazón utiliza generalmente una de dos tecnologías principales:
una bomba de rodillo o una bomba centrífuga. Las bombas de
rodillo son bombas de desplazamiento positivo que funcionan
ocluyendo un punto en una pieza del sistema de derivación y luego
rodando en el punto de contacto oclusivo a lo largo de una cierta
distancia del sistema. Se consigue con ello que el líquido en el
interior del sistema se mueva en sentido anterógrado delante del
punto oclusivo mientras que de modo simultáneo atrae líquido por
detrás del punto oclusivo. Las bombas centrífugas, en cambio, son
bombas cinéticas no oclusivas que generan flujo acoplando mag-
néticamente la revolución de alta velocidad de un motor reutiliza-
ble a las placas de plástico, aletas o canales en el interior de un cono
desechable. Se produce así un torbellino constreñido que propulsa
el líquido a través del orificio lateral del cono mientras atrae líquido
al interior del punto del cono. Ambas tecnologías de las bombas
son traumáticas para los elementos formes de la sangre; sin
embargo, se piensa que las bombas centrífugas son menos traumá-
ticas que las bombas de rodillo
Cada tipo de bomba posee riesgos singulares que han de
tomarse en consideración. Las bombas de rodillo, por su naturaleza
oclusiva, son capaces de generar una presión positiva y negativa
extraordinariamente alta y son capaces también de bombear can-
tidades masivas de aire. En consecuencia, el estándar nacional de
la atención médica exige que estas bombas sean servorreguladas
para reducir automáticamente su velocidad cuando se detecta en
la vía de la sangre una elevada presión o aire. Por el contrario, las
bombas centrífugas, al no ser oclusivas, son incapaces de generar
una presión extremadamente alta o baja. Además, si se introduce
una gran embolada de aire en el cono desechable, la bomba se
deprime, lo que hace que sea incapaz de bombear grandes volúme-
nes de aire. Sin embargo, la ausencia de un punto de oclusión en el
sistema del interior de la bomba permite un flujo retrógrado desde
el sistema arterial del paciente de alta presión a través de la vía
arterial, filtro, y oxigenador y, en último término, al interior del
reservorio venoso de baja presión. Puede producirse cuando las
revoluciones de la bomba por minuto se reduzcan por debajo de
un umbral crítico. Puede posicionarse una válvula unidireccional
de gran diámetro en la vía arterial para eliminar la posibilidad de
flujo arterial retrógrado y de exsanguinación inadvertida del
paciente.
Intercambiador de calor
Los intercambiadores de calor son esenciales en la DCP porque
facilitan el manejo de la temperatura de la sangre del paciente.
Durante el ciclo de la DCP, el 20-35% del volumen de sangre cir-
culante del paciente se halla fuera del cuerpo y está expuesto a la
temperatura ambiente del quirófano, lo que puede causar hipoter-
mia. Por consiguiente, en todos los procedimientos de DCP hay
una necesidad inherente de calentar la sangre antes de que se
termine la DCP. Además, en relación con muchos procedimientos
quirúrgicos, es deseable una cierta hipotermia, desde una ligera
(35 °C) a una profunda (18 °C) para reducir el metabolismo del
paciente. En estos casos se pueden utilizar los intercambiadores de
calor para reducir la temperatura de la sangre al comienzo de la
DCP y luego calentarla antes de la terminación de la DCP.
Oxigenador
El oxigenador sustituye a los pulmones del paciente y lleva a cabo
la función esencial de intercambio gaseoso. Hay varias similitudes
entre el pulmón nativo y el oxigenador. Ambos tienen una fase
gaseosa y una fase sanguínea, ambos son accionados por gradientes
de difusión pasiva y ambos utilizan una membrana para separar la
sangre del gas. En el oxigenador, la membrana suele estar fabricada
de polipropileno microporoso. Este material es expulsado en finas
pajitas de un diámetro externo de 200-400mm, un grosor de la
pared de 20-50mm, y un área superficial total 2-4 . Típicamente,
los oxigenadores tienen un volumen de preparación estático de
135-340ml y son capaces de arterializar hasta 7 l/min de sangre
venosa típic
El pulmón nativo utiliza las vías respiratorias de conducción
tanto para la inspiración como para la espiración y depende de un
cierto volumen corriente y de la frecuencia respiratoria para, de
modo regular, refrescar el gas en el espacio alveolar. El oxigenador,
en cambio, tiene distintas puertas de entrada y salida de gas y puede
refrescar el gas en el interior del espacio de gas (la luz interna de las
pajitas) con un flujo continuo o «barrido» de gas a través del oxi-
genador. El espacio de sangre de un oxigenador es el espacio por
fuera de las pajitas. La sangre venosa que se introduce en el oxige-
nador es dirigida a través del exterior de las fibras mientras que el
gas se halla circulando simultáneamente a través de la parte interna
de las fibras. Los gradientes de presión entre el espacio de sangre y
el espacio de gas mueven el oxígeno a través de la membrana y a la
sangre, mientras que el dióxido de carbono es movido fuera de
la sangre y al interior de la fase de gas. Sin embargo, a diferencia
de la membrana en el pulmón nativo, la membrana del oxigenador
no es una verdadera membrana, porque los poros microscópicos
en los lados de las fibras (0,5-1,0mm) son lo suficientemente peque-
ños como para prevenir que el plasma y los elementos formes de
la sangre goteen a su través, pero son aún lo suficientemente grandes
como para que pase el gas a su través. Por consiguiente, hay que
tener cuidado para asegurarse de que la presión en el espacio de
gas no supera nunca la presión en el espacio de sangre o de que
se formen émbolos gaseosos en la sangre. Considerando los riesgos
inherentes a la utilización de una fase gaseosa presurizada, la
mayoría de los oxigenadores están diseñados con múltiples puertas
de salida de gas. En cualquier caso, hay que mostrarse cautelosos
para asegurarse de que la salida de la fase gaseosa no se ocluya.
Filtro de la vía arterial
En la práctica clínica estadounidense con adultos, los filtros de la
vía arterial se utilizan en más del 95% de los procedimientos de
DCP. Se colocan estos filtros en la vía arterial como ultimo com-
ponente a cuyo través pasa la sangre antes de que vuelva al paciente.
Con tamaños de poro de 20-40mm, los filtros de la vía arterial
aumentan la seguridad del paciente al retirar microémbolos parti-
culados y gaseosos. Para retirar de modo efectivo las burbujas de
la vía sanguínea, los filtros de la vía arterial han de ser «purgados»
continuamente permitiendo que recircule retrógradamente una
pequeña cantidad de sangre desde la parte superior del filtro al
interior del reservorio venoso.
Secuencia de acontecimientos
Aunque varía según las instituciones el planteamiento de los pro-
cedimientos quirúrgicos que requieren DCP, todos los procedi-
mientos siguen laxamente una secuencia de acontecimientos
predecible. La DCP en cualquier institución requiere la selección
del circuito y la preparación, anticoagulación, canulación, inicia-
ción y mantenimiento de la DCP, protección miocárdica y, por
último, retirada y terminación de la DCP.
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1679 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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