Miller Anestesia

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Complicaciones pulmonares
Las complicaciones pulmonares inmediatamente después de la
DCP varían de leves a graves e incluyen atelectasia, broncoes-
pasmo, hemotórax, neumotórax, intubación endobronquial,
tapones mucosos o coágulos de sangre en el tubo endotraqueal,
edema pulmonar y disfunción pulmonar que varía de un ligero
aumento en el gradiente alveoloarterial de O2 a una forma de sín-
drome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) conocido como
«síndrome pulmonar posperfusional».
La atelectasia es una causa común de disminución de la
oxigenación arterial en el período posderivación porque durante
la DCP, o los pulmones no son ventilados o se utilizan volúmenes
corrientes muy pequeños. Lo ideal es reinsuflar plenamente los
pulmones manualmente antes de restablecer la ventilación por la
máquina durante la retirada de la DCP. Los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cualquier tenden-
cia preexistente hacia broncoespasmo pueden experimentar una
exacerbación durante la DCP. El tratamiento incluye b2 -agonistas
inhalados (p. ej., albuterol), agentes anticolinérgicos inhalados
(p. ej., ipratropio), epinefrina y corticoides.
El hemotórax es causado por la acumulación de sangre y coá-
gulos en la cavidad pleural, que debe ser extirpado quirúrgicamente
antes del cierre torácico. El neumotórax puede ser consecuencia de
penetración en la cavidad pleural durante la disección de la AMI o
por una ventilación excesiva de los pulmones con presión positiva.
El neumotórax puede no manifestarse hasta después del cierre torá-
cico; se trata por medio de la inserción de un drenaje pleural.
La intubación endobronquial puede ocurrir cuando la
cabeza está parcialmente oculta a la vista del anestesista. Debe
comprobarse la expansión de ambos pulmones durante la ventila-
ción plena inicial antes de la retirada de la DCP, cuando está abierto
el tórax, de modo que pueda obtenerse una buena vista de ambos
pulmones. Si hay sangre o moco en el tubo endotraqueal debe ser
aspirado durante y después de la retirada de la DCP.
El edema pulmonar puede ser cardiogénico por una insufi-
ciencia cardíaca preexistente exacerbada por la carga adicional de
líquido al cebar la bomba. La ultrafiltración durante la DCP y la
diuresis durante y después de la DCP puede minimizar dicho
edema pulmonar. El edema pulmonar no cardiogénico (es decir,
SDRA) puede producirse después de una DCP prolongada con
secuestro de neutrófilos en los capilares pulmonares y elevación de
la actividad enzimática lisosómica que dan lugar a una «respuesta
inflamatoria» localizada y a un aumento de la permeabilidad
capilar. Otras causas de SDRA son la embolia pulmonar múltiple
y las reacciones a la transfusión.
Trastornos metabólicos
La hipopotasemia es relativamente común después de la DCP y
puede contribuir al desarrollo de disritmias. Entre las causas figuran
la diuresis secundaria a diuréticos preoperatorios, administración de
manitol durante la DCP, alcalosis e hiperglucemia tratada con admi-
nistración de insulina. Puede corregirse la hipopotasemia por la
administración cuidadosa de potasio por una bomba de infusión a
una velocidad de 10-20mEq/h, con frecuente determinación del
potasio, así como de la glucosa y de gases en sangre arterial.
La hiperpotasemia se produce también en ocasiones después
de la DCP y suele estar causada por grandes dosis de líquido car-
diopléjico o, en ocasiones, grandes cantidades de productos hemá-
ticos. La hiperpotasemia tiene una mayor probabilidad de
producirse si la función renal está alterada. En ocasiones la hiper-
potasemia es lo suficientemente importante como para interferir
en la conducción. Puede ser tratada con hiperventilación mode-
rada o administración de calcio o glucosa e insulina, o ambos.
Puede producirse hipocalcemia después de la DCP, sobre
todo en los pacientes que sangran que están recibiendo múltiples
transfusiones de sangre con grandes cantidades de citrato. Este
fenómeno se ve exacerbado por estados de hipotermia y de bajo
gasto cardíaco. Se corrige la hipocalcemia por la administración de
cloruro de calcio al 10% a dosis de 5-10mg/kg.
La hipomagnesemia es común en el período posderivación
y se debe a hemodilución con líquidos sin magnesio durante la
DCP. Muchos centros administran de modo habitual 2-4 g de mag-
nesio durante la retirada o después de la DCP con el fin de mini-
mizar la incidencia de arritmias ventriculares y auriculares
La hiperglucemia es extraordinariamente común después de
la DCP (v. sección anterior «Sistema endocrino: glucosa, hormona
tiroidea y terapia hormonal sustitutiva»). Algunos centros esperan
hasta el período postoperatorio para comenzar el tratamiento insu-
línic La mayoría de los centros tratan las concentraciones de
glucosa superiores a 200mg/dl con dosis intermitentes de insulina
o con una infusión de insulina, aunque algunos centros tratan a los
pacientes quirúrgicos cardíacos de modo más enérgico con el fin
de mantener las concentraciones de glucosa por debajo de 150mg/
d En un estudio reciente, los pacientes quedaron distribuidos
de modo aleatorio para recibir tratamiento intensivo intraoperato-
rio con insulina (para mantener las concentraciones de glucosa
entre 80 y 100mg/dl) o para recibir tratamiento insulínico estándar
(para mantener la glucemia por debajo de 200mg/dl De modo
sorprendente, los investigadores señalan un aumento no significa-
tivo estadísticamente en la incidencia de muerte y de accidente
cerebrovascular en el grupo de tratamiento intensivo con insulina.
Se requieren nuevas investigaciones para determinar lo agresivos
que debemos ser al tratar la hiperglucemia durante la cirugí
Cierre del tórax
Puede producirse un deterioro hemodinámico durante el cierre
torácico por taponamiento cardíaco en los pacientes con hemorra-
gia activa. Otras razones de hipotensión importante durante el
cierre torácico son hipovolemia, isquemia secundaria al plega-
miento de un injerto coronario arterial o venoso y deterioro de la
contractilidad del ventrículo derecho y del retorno venoso en
pacientes con edema miocárdico significativo. La ETE es con fre-
cuencia particularmente útil para determinar la causa de la hipo-
tensión durante el cierre torácico por taponamiento, hipovolemia,
disfunción global del ventrículo derecho o del ventrículo izquierdo,
y se pueden reconocer rápidamente las nuevas anomalías impor-
tantes del movimiento de la pared con este monitor. Puede reque-
rirse abrir de nuevo el tórax mientras se instaura el tratamiento. En
ocasiones no puede cerrarse el esternón del paciente por inestabi-
lidad hemodinámica; en tales casos sólo se intenta el cierre cutáneo
y se hacen planes para volver al quirófano para el cierre esternal
después de una recuperación miocárdica en la UCI.
Transporte a la unidad de cuidados intensivos
Después de haber cerrado las incisiones y de haberse aplicado los
vendajes, a condición de que el paciente se halle hemodinámica-
mente estable, el siguiente paso es el transporte a la UCI. No debe
interrumpirse completamente la monitorización, incluso durante
unos breves instantes; el sistema de monitorización ideal en el
transporte tiene un «cartucho» que puede ser expulsado del quiró-
fano y es compatible con el monitor de transporte. En caso de no
disponer de dicho equipo se aconseja la desconexión secuencial de
los aparatos de monitorización de modo que siempre sea visible un
monitor «en línea».
Al llegar a la UCI o al área de recuperación cardíaca, los
aparatos de monitorización deben ser transferidos del mismo
modo cuidadoso. Se revisarán con el personal de la UCI las altera-
ciones en el estado del paciente que precisen cambios en la infusión
de volumen, fármacos vasoactivos o dosis, ajustes del marcapasos,
o ajustes del respirador y las preocupaciones por el potencial
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1677 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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