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Entre las complicaciones de la canulación aórtica figuran la disec-
ción arterial, hemorragia e hipotensión resultante, canulación inad-
vertida de los vasos del cayado aórtico y fenómenos embólicos
causados por el desprendimiento de una placa aterosclerótica o por
aire introducido en la cánula aórtica o retenido a su alrededor.
Entre las complicaciones de la canulación venosa figuran la hipo-
tensión por pérdida de sangre, disritmias y compresión mecánica
quirúrgica del corazón o de los grandes vasos. Cuando tiene éxito
la canulación arterial y se ha inspeccionado la cánula para asegu-
rarse de que no hay aire, se puede administrar volumen en incre-
mentos de 100ml para tratar la hemorragia y la hipovolemia. En
caso necesario, las disritmias se tratan por cardioversión, medica-
ciones o un rápido comienzo de la DCP.
Los pacientes sometidos a reintervención de cirugía cardíaca
(es decir, los que previamente han sido sometidos ya a esternotomía
media) merecen una especial preocupación por la posibilidad de
hemorragia masiva súbita. Con frecuencia el cirujano decide utilizar
una sierra oscilante en estos pacientes, pero las estructuras medias-
tínicas adherentes a la superficie inferior del esternón pueden,
no obstante, ser lesionadas. Si se corta la aurícula derecha, ventrículo
derecho, grandes vasos o un injerto coronario existente, el cirujano
puede optar por comenzar la DCP de urgencia. Por tanto, el anes-
tesista debe tener preparada una dosis sistémica de heparina. Tan
pronto como es heparinizado el paciente, se inserta la cánula femoral
o aórtica y se pueden utilizar los aspiradores de cardiotomía para
crear retorno venoso (el denominado aspirador de derivación). Se
debe disponer también de modo inmediato de al menos de 2 uni-
dades de sangre en todos los casos de reintervención.
Comienzo de la derivación cardiopulmonar
Con el comienzo de la DCP, para prevenir una malposición de la
cánula aórtica o venosa, el perfusionista comprueba la presión de
la vía de entrada aórtica y si hay signos de retorno venoso inade-
cuado, mientras que el anestesista vigila una presión arterial per-
sistentemente baja, palidez unilateral de la cara o cualquier
dilatación de las venas del cuello, cara o conjuntiva. Una vez se ha
establecido plenamente la derivación y ha cesado la eyección
aórtica por el corazón, se puede suspender la ventilación y los
fármacos inhalados. Si hay un catéter en la AP, se retira 3-5 cm para
reducir al mínimo el riesgo de perforación pulmonar cuando se
colapsan las arterias pulmonares. Se anota la diuresis con anterio-
ridad a la derivación y se vacía, de modo que pueda monitorizarse
separadamente la diuresis durante la DCP. Se puede utilizar la
sonda de ETE para vigilar si hay distensión del ventrículo izquierdo
con el comienzo de la DCP, que puede indicar insuficiencia de la
válvula aórtica u otros problemas hemodinámicos. Una vez esta-
blecida la DCP, se deja la sonda en la posición neutra hasta que las
cavidades cardíacas se hayan quedado sin aire y el paciente desco-
nectado de la DCP.
Para asegurarse de una profundidad anestésica adecuada, se
administran sedantes-hipnóticos suplementarios por vía intrave-
nosa, o se administra un agente volátil a través de un vaporizador
conectado a la entrada de gas del oxigenador del circuito de DCP.
Se continúa con la administración de un relajante muscular para
prevenir una ventilación espontánea, movimiento o estremeci-
miento durante la hipotermia y recalentamiento.
Retirada de la derivación cardiopulmonar
Preparaciones para la retirada de la derivación
cardiopulmonar: la regla mnemotécnica «CVP» (en inglés)
Afortunadamente, en la mayoría de los pacientes, la separación de
la DCP es un proceso relativamente sencillo. Deben reunirse varios
criterios en todos los casos de cirugía cardíaca antes de intentar la
retirada de la DCP. Romanoff y Royste
r 194sugieren la regla mnemo-
técnica «CVP» para ayudar al clínico a recordar las principales tareas
necesarias para una terminación con éxito de la DCP
( tabla 50-7).
La primera «C» representa «cold» (frío) y hace referencia a
la temperatura del paciente en el momento de la retirada de la DCP,
que debe ser 36-37 °C. Ni la temperatura del retorno venoso al
circuito de DCP ni la temperatura nasofaríngea deben exceder
nunca de 37 °C, porque la hipertermia puede aumentar el riesgo de
complicaciones neurológicas postoperatorias (v. la sección sobre
temperatura).
La segunda «C» representa «conduction» (conducción) y
hace referencia a la frecuencia cardíaca y ritmo cardíacos. Por lo
general es deseable una frecuencia cardíaca de 80-100 latidos/min.
La bradicardia se trata con electrodos epicárdicos y con beta-adrenérgicos que tengan propiedades cronotrópicas y dromotrópi-
cas, así como inotrópicas. También es indeseable la taquicardia (es
decir, una frecuencia cardíaca de
>
120 latidos/min). La taquicardia
sinusal puede ser debida a anemia, hipovolemia, anestesia «super-
ficial», o administración de agentes cronotrópicos; se ajusta a
medida el tratamiento en relación a la causa presunta. El ritmo es
también un factor importante para optimizar el gasto cardíaco. El
bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado requiere elec-
troestimulación, lo ideal una electroestimulación AV. Es preferible
el ritmo sinusal, sobre todo en pacientes con una mala distensibi-
lidad del ventrículo izquierdo, que dependen especialmente de la
contracción auricular para lograr un llenado adecuado. Si hay
taquicardia supraventricular, con frecuencia está justificada la
versión directa sincronizada. Además, puede utilizarse tratamiento
farmacológico con amiodarona, esmolol, verapamilo o adenosina
en el tratamiento inicial de la recidiva de la taquicardia supraven-
tricular o para prevenirla.
La tercera «C» representa «cardiac output» (gasto cardíaco)
o «contractility» (contractilidad). Puede estimarse la contractilidad
por la sonda ETE y puede determinarse el gasto cardíaco con un
catéter en la AP, si se dispone de él.
La cuarta «C» hace referencia a las «cells» (células) (es decir,
hematíes). La concentración de hemoglobina del paciente debe
estar entre 7 y 8 g/dl o ligeramente mayor antes de la retirada de la
DCP. Si la concentración de hemoglobina es menor de 6,5 g/dl
cuando comienza el recalentamiento, el perfusionista y el aneste-
sista pueden considerar la hemoconcentración o la transfusión de
un concentrado de hematíes.
La quinta «C» representa la «coagulation» (coagulación),
que significa que en los pacientes en riesgo de anomalías de la
coagulación se deben determinar el tiempo de protrombina, el
tiempo de tromboplastina parcial y el recuento plaquetario a los
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 50-7
Elementos de la regla mnemotécnica «CVP» de Romanoff y
Royster para la retirada de la derivación cardiopulmonar de los pacientes
C
V
P
Frío
Ventilación
Predictores
Conducción
Visualización
Presión
Gasto cardíaco
Vaporizador
Presores
Células
Expansores de
volumen
Marcapasos
Calcio
Potasio
Coagulación
Protamina
De Romanoff ME, Royster RL: The postcardiopulmonary bypass period: Weaning
to ICU transport.
En
Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP (eds.):
A Practical
Approach to Cardiac Anesthesia,
4.ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins,
2008, págs. 230-260.