Miller Anestesia

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paciente con TIH cuya operación no pueda diferirse hasta que se
documente la seronegatividad.
Reacciones a la protamina .La protamina se asocia con
varios efectos hemodinámicos que pueden ser clasificados por sus
manifestaciones y mecanism Las reacciones adversas a la pro-
tamina oscilan entre una hipotensión aparentemente inocua a reac-
ciones más profundas y hemodinámicamente significativas que se
han asociado con una mayor mortalidad hospitalari La
expresión clínica de estas reacciones sirve como punto de partida
para comprender el mecanismo por el que se producen. Común-
mente, lo que se observa es: 1) hipotensión aislada, con presión de
llenado normal a baja y presión normal de las vías respiratorias, o
2) hipotensión acompañada de una presión AP elevada, datos de
broncoconstricción con aumento de la presión en las vías respira-
torias, datos de insuficiencia aguda del VD en la inspección visual
o ecocardiografía intraoperatoria, o cualquier combinación de estos
hallazgos. La primera manifestación suele ser ligera y responde a la
infusión de volumen, una menor velocidad de infusión de prota-
mina, y ajuste suave de las dosis de las medicaciones vasoactivas.
La segunda puede ser profunda y podría dar lugar a colapso car-
diovascular global o requerir un retorno a la DCP por insuficiencia
intratable del VD. Afortunadamente, la hipotensión catastrófica y
la insuficiencia intratable del VD son fenómenos relativamente
infrecuentes en el espectro de las reacciones a la protamin .
Fisiopatológicamente, las reacciones a la protamina se pro-
ducen por la desgranulación de los mastocitos, liberación endote-
lial de óxido nítrico e hipotensión asociada con una rápida
infusió . Tanto las reacciones anafilactoides inmunológicas
como no inmunológicas pueden causar manifestaciones hemodi-
námicas más significativas. Las reacciones anafilactoides incluyen
las reacciones de sensibilidad a la protamina, que tienen clásica-
mente una naturaleza inmunológica o alérgica por ser mediadas
por anticuerpos IgE, y mecanismos no inmunológicos, que pueden
implicar anticuerpos IgG o activación del complement .
Un estudio llevado a cabo por Kimmel y cols observó que
el empleo de insulina neutral protamina Hagedorn (NPH), alergia
documentada a pescado, e historia de alergias médicas no debidas
a la protamina constituyeron factores de riesgo independientes de
reacciones de hipersensibilidad a la protamina. En este estudio, el
39% de los pacientes que iban a someterse a cirugía cardíaca tenían
uno o más de estos factores de riesgo. Otros factores de riesgo
posibles, pero no confirmados, incluyen la exposición previa a la
protamina, historia de vasectomía, disminución de la función del
VI e inestabilidad hemodinámica El sitio de inyección no
influye sobre la incidencia de las reacciones a la protamin Es
interesante señalar que la inhibición del receptor de tromboxano
previene la hipertensión pulmonar inducida por heparina-prota-
mina en carnero mientras que en humanos el empleo preope-
ratorio de aspirina puede ser protecto La profilaxis con
antihistamínicos no previene el cuadr
Los siguientes principios resumen las opciones terapéuticas en
los pacientes en riesgo de reacciones intraoperatorias a la protamina:
1. La protamina debe administrarse lentamente, durante un
período de 5 minutos o má
2. En los pacientes con alergia documentada a la protamina se
debe considerar el empleo de DCP no basada en la heparina
(como en los pacientes con TIH), efectuando derivación
coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB) sin empleo
de heparina, con empleo de agentes de reversión de heparina
distintos a protamina, como el PF4, administración de hepa-
rinasa, o incluso renunciar a la reversión de la heparin
3. La hipotensión asociada con la reversión de la heparina por
la protamina mejora con frecuencia simplemente al dismi-
nuir la velocidad de infusión de protamina o haciendo una
pausa en ella mientras se infunde volumen a través de vías
intravenosas o la cánula aórtica. Pueden requerirse medica-
ciones vasoactivas, como fenilefrina o efedrina, o aumento
de apoyo inotrópico.
4. La hipotensión grave o intratable, con o sin datos de afecta-
ción circulatoria pulmonar, broncoespasmo, o insuficiencia
manifiesta del VD, demandan una atención enérgica inme-
diata, intervención y planificación para un potencial retorno
a la DCP. Las medidas que deben ser consideradas son:
a. Puede llevarse a cabo la reheparinización para preparar al
paciente para la DCP y reducir el tamaño del complejo
heparina-protamina. Si la hemodinámica lo permite, se
podría intentar primero una dosis baja de heparina (70U/
kg) mientras continúa el tratamiento, seguido de una dosis
completa de heparina para la DCP (300U/kg) en caso de
que sea necesario devolver al paciente a la DC .
b. Está justificado el apoyo inotrópico, ya sea por infusión
o por inyecciones intermitentes en bolo. La epinefrina y
la milrinona son opciones aceptables y también se puede
considerar el isoproterenol.
c. Si la hemodinámica lo permite, el albuterol nebulizado es
de utilidad en el tratamiento del broncoespasmo y de una
presión elevada de las vías respiratorias.
d. La hipotensión acompañada de datos directos o ecocar-
diográficos de distensión e insuficiencia aguda del VD
debe motivar la consideración inmediata de retorno a la
DCP. La hipotensión acompañada de hipertensión pul-
monar y de insuficiencia VD importante aguda puede
convertirse en un círculo vicioso que lleva a isquemia y
mayor disfunción del VD por una elevada presión
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1669 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 50-2Opciones de anticoagulación en la cirugía
cardíaca
A. TIH aguda (trombocitopenia documentada, anticuerpos
TIH detectables, con o sin trombosis)
Diferir la cirugía si es posible. Seguir los títulos de
anticuerpos. Ir a C
Cirugía no diferible; elegir una estrategia de
anticoagulación alternativa
1. Bivalirudina
2. Lepirudina
3. Epoprostenol más heparina
4. Tirofibán más heparina
5. Danaparoide (requiere monitorización anti-Xa)
B. TIH subaguda (TIH de reciente diagnóstico, resolución de
trombocitopenia, títulos de anticuerpos TIH aún positivos)
Diferir la cirugía si es posible. Seguir los títulos de
anticuerpos. Ir a C
Si la cirugía no es diferible, utilizar
1. Una técnica sin circulación extracorpórea, con
bivalirudina o anticoagulante no heparínico
alternativo utilizado en caso necesario
2. Heparina si la prueba de anticuerpos es sólo
débilmente positiva
3. Opciones de TIH aguda arriba
C. TIH previa (diagnóstico previo de TIH, anticuerpos ya no
detectables)
Utilizar heparina (asegurarse de que no hay exposición a
largo plazo a la heparina procedente de las vías invasivas
en la unidad de cuidados intensivos). Invertir
completamente con protamina
TIH, trombocitopenia inducida por heparina.
De Warkentin TE, Greinacher A: Heparin-induced thrombocytopenia
and cardiac surgery. Ann Thorac Surg 76:2121-2131, 2003.