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pocos minutos después de la administración de protamina. Entre
los ejemplos de pacientes en riesgo de anomalías de la coagulación
figuran los que tienen tiempos largos de DCP, los que tienen hipo-
termia extrema, parada circulatoria electiva o ambas durante la
DCP, y los que tienen insuficiencia renal. Las pruebas de función
plaquetaria pueden ser de utilidad en los pacientes que toman
inhibidores plaquetarios tales como clopidogrel o aspirina.
La primera «V» representa «ventilation» (ventilación) de los
pulmones. A medida que se suspende la DCP, se ocluye gradual-
mente la vía de salida venosa, y gradualmente se restablece el flujo
de sangre en la AP. Se deben restablecer la ventilación y la oxige-
nación pulmonares para permitir que los pulmones se conviertan
de nuevo en el lugar de intercambio gaseoso. Idealmente, inicial-
mente se reinsuflan los pulmones «a mano» con unas pocas insu-
flaciones sostenidas hasta una presión pico de aproximadamente
30 cmH
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O. Si se ha realizado un injerto de la AMI en una arteria
coronaria, el anestesista debe examinar el campo quirúrgico
durante estas insuflaciones para asegurarse de que la arteria injer-
tada no esté sobredistendida, lo que podría producir la ruptura de
la anastomosis distal. Además, se juzga la distensibilidad pulmonar
por estas insuflaciones iniciales y, en caso necesario, se pueden
administrar broncodilatadores. El cirujano debe retirar cualquier
líquido o sangre de los espacios pleurales y asegurarse de que
cualquier neumotórax se trate con un drenaje pleural.
La segunda «V» representa «visualization» (visualización)
del corazón, tanto directamente en el campo quirúrgico (en donde
son visibles las dos cavidades derechas) y en la ETE, para calcular
la contractilidad global y regional. Además, se puede calcular el
grado de repleción de la cavidad (hipovolémica, euvolémica o dis-
tendida). Además, se puede efectuar una comprobación final en
busca de aire en el interior de las cavidades cardíacas con la ETE.
La tercera «V» representa «vaporizer» (vaporizador), que
significa que en el caso de tener que utilizar agentes volátiles para
asegurarse la anestesia o para controlar la presión sanguínea durante
la DCP, el clínico debería considerar reinstaurar una dosis baja
inmediatamente después de la retirada de la CEC. Sin embargo, y
dado que todos los agentes volátiles disminuyen la contractilidad
y la presión sanguínea, estos efectos pueden confundir el diagnós-
tico diferencial de la hipotensión y de la disfunción miocárdica
durante la retirada de la DCP.
La «V» final representa «volume expanders» (expansores de
volumen). Cuando se han agotado todos los productos de la bomba
y no está indicada la transfusión de sangre, se deberá disponer sin
dilación de cristaloide y albúmina o almidones para aumentar rápi-
damente la precarga si fuera necesario.
En cuanto a la letra «P» en la regla mnemotécnica «CVP»,
Romanoff y Royster explican que la primera «P» representa la
necesidad de conocer los «predictores» de un desenlace cardiovas-
cular adverso. Por ejemplo, una fracción de eyección (FE) baja
preoperatoriamente y una duración prolongada de la DCP predi-
cen con frecuencia dificultad en la retirada de la DCP del paciente
y la necesidad de soporte inotrópico. Además, una cirugía de emer-
gencia en pacientes con síndrome coronario agudo puede llevar a
aturdimiento miocárdico. Además, una reparación quirúrgica
inadecuada (p. ej., revascularización coronaria incompleta) puede
dar lugar a isquemia en curso.
La segunda «P» representa «pressure» (presión). La calibra-
ción y un reajuste a cero se cumplen poco antes de comenzar a
retirar la DCP del paciente. Se deberá reconocer cualquier discre-
pancia entre la presión arterial distal (por lo general radial) y la
presión central aórtica. En ocasiones, el cirujano puede requerir
insertar una cánula temporal en la raíz de la aorta o una cánula
para un mayor período de tiempo en la arteria femoral para moni-
torizar de modo exacto la presión sanguínea sistémica durante y
después de la terminación de la DCP.
La tercera «P» representa «pressors» (presores) (es decir,
vasopresores y agentes inotrópicos), de los que se deberá disponer
inmediatamente. Así mismo, hay que disponer de inmediato de un
vasodilatador (p. ej., nitroglicerina, nicardipina, o nitroprusiato de
sodio).
La cuarta «P» representa «pacer» (electroestimulador)
porque se deberá disponer sin dilación de un marcapasos externo
en todos los pacientes. Con frecuencia se requiere la electroestimu-
lación para tratar una bradicardia. En los pacientes con bloqueo
cardíaco, lo ideal es utilizar un marcapasos AV secuencial para
mantener la contracción auricular.
La quinta «P» representa «potasio» porque la hipopotasemia
puede contribuir a disritmias y la hiperpotasemia puede dar lugar
a anomalías de la conducción. Además, se suele comprobar la con-
centración de Ca
2+
ionizado del paciente; la mayoría de los clínicos
tienen un bajo umbral para administrar cloruro de calcio adicional.
Además, generalmente se administra magnesio (2-4 g) antes de que
haya terminado la DCP. Aunque no se ha demostrado claramente
la eficacia del magnesio en la prevención de las disritmias auricu-
lares o ventriculares postoperatoria
s 195 ,la hipomagnesemia es
común después de la DCP y el cociente riesgo/beneficio de admi-
nistrar una dosis de 2-4 g es bajo.
La «P» final representa «protamine» (protamina).
Terminación de la derivación cardiopulmonar
Una vez se ha restablecido la ventilación, se reduce el retorno venoso
pinzando gradualmente la vía venosa. Se aumenta cuidadosamente
el volumen intravascular del paciente por un flujo de entrada por
la cánula aórtica o en otra arteria. Debe evitarse la distensión ven-
tricular, porque aumenta la tensión de la pared y el consumo de
oxígeno miocárdico. Se disminuye el flujo de bomba en la aorta,
moviéndose en efecto a una fase de «derivación parcial» en la que
parte de la sangre venosa va aún a la bomba y parte pasa a través
del ventrículo derecho y pulmones para ser expulsada a la aorta por
el ventrículo izquierdo. Cuando las condiciones de carga son
óptimas y parece adecuada la contractilidad, se puede pinzar la vía
de entrada aórtica para separar al paciente de la DCP.
Si se ha terminado satisfactoriamente la DCP pero la función
cardíaca no es óptima, se puede aumentar la precarga infundiendo
sangre adicional de la bomba a la cánula aórtica, generalmente en
incrementos de 100ml en los pacientes adultos. La monitorización
del volumen intraventricular izquierdo de modo cualitativo obser-
vando el ventrículo derecho directamente y por la ETE, así como
la monitorización de las presiones de llenado, proporciona una
buena estimación de la suficiencia de la precarga. En este momento,
el anestesista y cirujano en conjunto determinan si es adecuada la
función miocárdica, y el mejor modo de determinarlo es utilizando
la ETE para observar la función global y regional de ambos ven-
trículos. Puede obtenerse información suplementaria determi-
nando el gasto cardíaco, si es posible. También se puede optimizar
la poscarga en este momento. Debe evitarse una presión sanguínea
sistólica elevada para prevenir un estrés excesivo sobre las líneas
de sutura en el corazón y en la aorta. Por lo general, 95-125mmHg
es una presión sistólica deseable en los pacientes adultos en el
período después de la derivación. Si el paciente se halla hemodiná-
micamente inestable y se requiere más tiempo para administrar
inotropos o vasoconstrictores iniciales o adicionales, puede reins-
taurarse la DCP liberando el pinzamiento en la vía de salida venosa
y dirigiendo todo el flujo de nuevo al oxigenador.
Cuando se administra protamina, la reinstauración de la
DCP se convierte en un proceso más complicado porque lo
primero que hay que hacer es volver a heparinizar al paciente. Por
consiguiente, las comprobaciones finales de la función, frecuencia
y ritmo cardíacos, precarga, poscarga y perfusión se deben reali-
zar conjuntamente entre el anestesista y el cirujano. Generalmente
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
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