Miller Anestesia

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intracavitaria en el VD y disminución de la perfusión
coronaria del ventrículo derecho.
e. Se debe considerar no someter a una nueva prueba a un
paciente que haya tenido un efecto adverso significativo
relacionado con la protamina. Se deben considerar las
alternativas farmacológicas a la protamina o tomar la
decisión de no revertir la heparina.
Estados de hipercoagulabilidad.Durante la última
década se ha convertido en algo común el empleo de antifibrino-
líticos en la cirugía cardíaca que requiere DCP. Recientemente se
ha considerado el papel de los estados trombofílicos congénitos
en lo que respecta al riesgo perioperatorio en la cirugía cardíaca
y no cardíac Estos estados pueden ser importantes a la vista de
las prácticas actuales que implican la inhibición farmacológica
de las vías fibrinolíticas en los pacientes quirúrgicos cardíacos. La
deficiencia y mutación en el factor V de Leiden (FVL) es el tras-
torno trombofílico hereditario más común, con una prevalencia
del 3-7% en las poblaciones blancas. Fisiopatológica y clínicamente
se ha implicado la deficiencia en FVL en complicaciones trombó-
ticas en las cirugías cardíacas, con mucha frecuencia en aquéllas
que implican un período de parada circulatoria y el empleo de
antifibrinolítico En una revisión de la deficiencia en FVL,
Donahu aporta el siguiente resumen y recomendaciones:
• Los pacientes quirúrgicos cardíacos portadores de la deficien-
cia mutación del FVL sangran menos que los no portadores.
• Puede haber un aumento de la trombosis temprana del
injerto en los pacientes con deficiencia en FVL.
• Desde un punto de vista farmacológico, existe un mayor
riesgo teórico de trombosis con el uso de antifibrinolíticos
(ácido ε-aminocaproico [EACA], aprotinina, ácido tranexá-
mico [AT]).
• Datos anecdóticos sugieren que en los pacientes con defi-
ciencia en FVL expuestos a parada cardíaca con hipotermia
profunda (PCHP), los antifibrinolíticos aumentan el riesgo
de trombosis.
Para mayor información sobre los estados trombofílicos
congénitos, remitimos al lector al artículo de revisión de Crowther
y Kelto
Pacientes anticoagulados sometidos a cirugía car-
díaca.El tratamiento antitrombótico en los pacientes sometidos a
cirugía cardíaca tiene muchas indicaciones. Los pacientes con cardio-
patía isquémica pueden ser tratados de modo agudo o crónico con
agentes farmacológicos que pueden incluir aspirina, inhibidores de
AT III (heparinas), inhibidores directos de la trombina, o un conjunto
de inhibidores plaquetarios (inhibidores del receptor de adenosina
difosfato [ADP] e inhibidores del receptor de glucoproteína IIb/IIIa
[GP IIb/IIIa]). Los pacientes con historia de enfermedad vascular
periférica o central, valvulopatía cardíaca, o estados de baja eyección
ventricular pueden igualmente ser tratados con alguna forma de
tratamiento antitrombótico que puede incluso incluir la warfarina.
Con frecuencia los pacientes llegan a la cirugía mientras se hallan
tomandomúltiples medicaciones antitrombóticas. Así, la hemorragia
postoperatoria es una complicación común pero problemática de la
cirugía cardíaca, especialmente cuando implica una DCP.
El avance de las intervenciones percutáneas tales como
angioplastia y colocación de stent intracoronario para la cardiopa-
tía isquémica ha llevado al empleo de medicaciones antitrombóti-
cas, especialmente antiagregantes plaquetarios, para mantener la
permeabilidad del stent y prevenir su oclusión. Las directrices más
recientes del College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) en relación con la intervención coronaria percutánea
(ICP) dan aspirina y clopidogrel como recomendación de clase I
(basados en la evidencia y en un acuerdo de consenso de que el
tratamiento es beneficioso) para su empleo en el período de peri-
cateterización y a largo plazo (p. ej., hasta 1 año después de la
colocación de un stent liberador de fármaco Además, los inhi-
bidores del receptor GP IIb/IIIa y la heparina de bajo peso mole-
cular (HBPM) han recibido recomendaciones de clase I o de clase
IIa para su empleo en el período después de la intervenció
Dado que estas recomendaciones han llevado al empleo generali-
zado de heparina en los pacientes sometidos a ICP, puede resultar
problemático tratar a estos pacientes si requieren una conversión
urgente o emergente a la revascularización quirúrgica.
No se ha alcanzado consenso en relación a si la aspirina y
los más modernos antiplaquetarios, si han sido administrados
recientemente, aumentan el riesgo de hemorragia después de la
cirugía cardíaca. Hay datos a favor y en contra de la capacidad de
la aspirina para aumentar el flujo por la sonda torácica mediastí-
nica y los requerimientos transfusionale En la literatura
europea y estadounidense, el antagonista del receptor de ADP clo-
pidogrel se ha asociado con una mayor pérdida hemática periope-
ratoria, un mayor riesgo de reintervención, aumento de la
mortalidad y aumento de transfusión de hemoderivados y del uso
de factores de coagulació Esta tendencia ha sido sugerida
incluso en la población OPCA Sin embargo, un estudio no
demostró una asociación entre el uso preoperatorio de clopidogrel
y mayor hemorragia y tasas de reintervenció
Los pacientes con historia de bloqueo del receptor de GP IIb/
IIIa como parte del tratamiento de su síndrome coronario agudo
se hallan en riesgo de mayor sangrado y de uso de componentes
sanguíneos cuando se les administra abciximab, especialmente en
las 12 horas siguientes a la cirugí Los antagonistas del recep-
tor de GP IIb/IIIa de acción más corta no se han asociado con
mayor hemorragia o desenlaces adversos. De hecho, un estudio en
perros sometidos a DCP observó un menor consumo plaquetario,
una mejor función plaquetaria y menor hemorragia postoperatoria
cuando se trató a los perros con eptifibatid Además, el ensayo
PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb-IIIa en Unstable Angina:
Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) demostró que la
eptifibatida reducía la muerte y el infarto de miocardio a los 7 días
y a los 6 meses después de la cirugí
La enoxaparina, una HBPM, se ha asociado con mayores tasas
de transfusión y con un mayor riesgo de reintervención quirúr­
gic . La HBPM puede disminuir también la respuesta a la hepa-
rin . Aunque la HBPMes un anticoagulantemás débil globalmente
que la heparina, tiene una mayor actividad antitrombótic .
Por último, los pacientes con uso activo e incorrecto de
warfarina sometidos a cirugía tienen siempre sangrado indeseable.
Los efectos a largo plazo de la warfarina suelen requerir la reposi-
ción de factores, especialmente después de cirugía con DCP.
En resumen, los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con
inhibición preexistente inducida farmacológicamente del sistema
hemostático pueden tener sangrado indeseable después de la DCP.
El diagnóstico y tratamiento de esta complicación debe ser consis-
tente, con independencia de si el deterioro está en función de la
propia DCP, inhibición farmacológica preexistente o ambas. En la
sección que trata del sangrado después de la derivación y coagulo-
patía se comentan las pautas de manejo y tratamiento.
Inducción de la anestesia y el período
prederivación
Premedicación
El anestesista debe asegurarse de la administración de las medica-
ciones apropiadas con un sorbo de agua la mañana antes de la
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