Miller Anestesia

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inapropiado almohadillado del olécranon, lesión en el nervio radial
por compresión de la parte superior del brazo contra los postes de
soporte de los retractores esternales, o lesión de los dedos por atra-
pamiento de los mismos contra el borde metálico de la mesa qui-
rúrgica. Una posición adecuada asegura también que los catéteres
arteriales previamente colocados en las arterias radial, cubital o
braquial no se «amortigüen». La cabeza debe ser almohadillada y
reposicionada ocasionalmente durante el procedimiento para evitar
la alopecia occipital, que puede producirse a los pocos días en el
postoperatorio. Los ojos deben ser cubiertos con cinta, posiblemente
lubricados y desde luego estar libres de presión. La lesión relacio-
nada con la presión en cualquier tejido blando se verá potencial-
mente exacerbada por la hipotermia y la disminución de la perfusión
durante la DCP. Se deberán comprobar todos los monitores y
sondas después del posicionamiento final para asegurarse de que
ninguno de ellos esté plegado, atrapado, enmarañado, o inaccesible.
Además, se debe administrar antibióticos (con registro escrito) en
la primera hora después de haberse efectuado la incisión (vancomi-
cina en las 2 horas siguientes). Poco después de haber inducido la
anestesia se deberá determinar la concentración de gases en sangre
arterial y bioquímica sanguínea (electrólitos, glucosa y calcio).
Durante el período previo a la derivación, el principal obje-
tivo del anestesista es mantener la estabilidad hemodinámica y
metabólica del paciente mientras realiza los preparativos para la
DCP. El grado de estimulación quirúrgica varía acusadamente
durante este período. El posicionamiento del paciente, la prepara-
ción de la piel y la recolección de la vena o venas safenas causa sólo
una mínima estimulación simpática. Por consiguiente, los pacientes
hipovolémicos y los que tienen una mala función ventricular
pueden ser susceptibles de hipotensión durante estos períodos. Por
otra parte, la incisión torácica, la separación esternal y la disección
de la arteria mamaria interna (AMI) supone una estimulación qui-
rúrgica más intensa. Estos fenómenos pueden causar hipertensión,
taquicardia y disritmias, incluso en pacientes previamente hipoten-
sos. Inmediatamente antes del comienzo de la DCP, durante la
canulación de los grandes vasos, la estimulación quirúrgica es de
nuevo mínima y la manipulación del corazón y de los grandes vasos
puede disminuir de modo transitorio el retorno venoso y causar
una disminución brusca de la presión sanguínea.
El anestesista ha de estar preparado para tratar las alteracio-
nes hemodinámicas. Entre las medicaciones cardiovasculares espe-
cíficas de las que hay que disponer inmediatamente figuran la
fenilefrina, efedrina, cloruro de calcio, epinefrina, atropina, lido-
caína, esmolol y nitroglicerina. Otros fármacos que deben estar
también preparados son la norepinefrina, vasopresina, nitropru-
siato, nicardipina, magnesio, potasio u amiodarona. Por supuesto,
también hay que disponer inmediatamente de heparina (dosis sis-
témica más dosis suplementarias). Aunque la protamina ha de estar
accesible durante el período de derivación, muchos centros obligan
a que la protamina sea almacenada en un embalaje único o en una
localización cercana distinta para prevenir una administración
inapropiada, inadvertida o prematura.
En la preparación para la DCP se ha de lograr la anticoagu-
lación. La heparina sigue siendo el agente estándar utilizado y
administrado a través de un catéter venoso central a una dosis
inicial de 300U/kg. El comienzo es casi inmediato, pero se permite
generalmente que circule el fármaco durante 3-5 minutos antes de
que se determine su efecto. El TCA debe aumentar hasta al menos
300 segundos antes de que se dé comienzo a la DCP, aunque la
mayoría de los centros utilizan al menos 400 segundos como están-
dar. En caso necesario, se administra heparina adicional para
aumentar el TCA al nivel deseado.
Después de la heparinización, la siguiente etapa importante
en la fase previa a la derivación es la canulación vascular
Se canula una o más grandes venas o la aurícula derecha
(AD) de modo que la totalidad de la sangre venosa sistémica sea
desviada al oxigenador de bomba; además, se canula una gran
arteria, por lo general la aorta ascendente, de forma que la sangre
oxigenada sea devuelta a la circulación arterial. Antes de la canula-
ción se administra siempre heparina. Por lo general se establece una
canulación arterial antes de la canulación venosa para permitir
una rápida resucitación de volumen o de sangre en caso necesario.
1672 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 50-9Posición para la canulación de dos vasos de la aurícula derecha
(AD) con colocación de agujeros de drenaje en la vena cava superior (VCS) y
vena cava inferior (VCI). No se muestra la cánula aórtica. (De Connolly MW:
Cardiopulmonary Bypass. Nueva York, Springer-Verlag, 1995, pág. 59.)
Figura 50-10Canulación aórtica (Ao) y de la aurícula derecha (AD) única en
dos estadios. Obsérvense los agujeros de drenaje de la cánula venosa en la
aurícula derecha y vena cava inferior. (De Connolly MW: Cardiopulmonary
Bypass. Nueva York, Springer-Verlag, 1995, pág. 59.)