Miller Anestesia

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el plasma humano y se almacena en gránulos plaquetarios, la pre-
sencia de heparina aumenta las concentraciones plasmáticas del
PF4 en 15-30 veces al desplazar el PF4 unido en las superficies de
las células endoteliales dejándolo disponible para unirse a la hepa-
rina. La unión del complejo resultante PF4-heparina a las plaquetas
lleva a una activación plaquetaria de mediación inmunológica.
El sello distintivo de los hallazgos en los pacientes con TIH
es una disminución en el recuento plaquetario a menos de 100.000
o a menos del 50% del recuento basa La incidencia de la sero-
conversión después de la derivación y de la exposición a la heparina
es bastante elevada (20-50% Sin embargo, la prevalencia des-
crita de TIH después de la DCP es sólo del 1-3 Así, el riesgo
de TIH en los pacientes quirúrgicos cardíacos con seroconversión
postoperatoria es menor del 10%. La fuerza de la respuesta inmu-
nológica, no la mera presencia de anticuerpos a PF4/heparina,
puede determinar qué pacientes son proclives a la TIH y se hallan
en riesgo de complicaciones tromboembólica .
Clínicamente, la TIH se clasifica en tipo I (recuentos plaque-
tarios >100.000) y tipo II (recuentos plaquetarios <100.000) y en
ocasiones se acompaña de trombosis clínic Con independencia
de la manifestación clínica, es problemático anticoagular a los
pacientes con TIH de tipo I o II que requieren exponerse a la DCP.
En esta situación se debe considerar el empleo de anticoagulación
no heparínica.
Se prefiere, cuando sea posible, diferir la cirugía hasta que se
hayan vuelto indetectables los títulos de anticuerpos o sean sólo
débilmente positivos. Si no resulta práctico posponer la cirugía hay
que considerar otras opciones terapéuticas. La Food and Drug
Administration (FDA) ha aprobado la lepirudina y el argatrobán
para su empleo en pacientes con trombosis relacionada con TIH.
La FDA ha aprobado la bivalirudina para su empleo en interven-
ciones percutáneas. Hasta la fecha hay cuatro ensayos clínicos que
hayan probado la bivalirudina como anticoagulante para la DCP
en pacientes con TI Sin embargo, no hay fármaco alguno
aparte de la heparina que tenga la aprobación de la FDA para su
empleo específico como anticoagulante en pacientes durante la
DC La y el resumen las opciones tera-
péuticas y las estrategias anticoagulantes alternativas para el
1668 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 50-6Anticoagulantes alternativos para el tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina
Anticoagulante
Dosificación (intervalo
terapéutico) Farmacocinética (t½) Comentario
Agentes aprobados para el tratamiento de la TIH
Danaparoide
sodio
Bolo: 2.250
Infusión:
400 U/h×4 h
luego 300 U/h×4 h
luego 200 U/h, con monitorización
por los niveles anti-factor Xa
(0,5-0,8 anti-Xa U/m )
Metabolismo renal (25 h
[actividad anti-factor Xa],
2-4 h [actividad anti-
factor IIa])
Aprobado para el tratamiento y prevención de la trombosis asociada
con la TIH en la Unión Europea, Canadá, Nueva Zelanda y Australia
Retirado del mercado de EE.UU. en abril de 2002 por el potencial de
reactividad cruzada in vivo (rara), que no es predecible por
pruebas in vitro. Así, no se recomiendan las pruebas de
reactividad cruzada antes de su empleo
Lepirudina Bolo: 0,4 mg/k
Infusión: 0,15 mg/kg/h (seleccionar
como objetivo un intervalo de
TTPa de 1,5-2,5×basal‡§)
Excreción renal (80 min) Aprobada en Estados Unidos, Canadá y Unión Europea para el
tratamiento de la trombosis asociada a la TIH; t½ aumenta
considerablemente en pacientes con insuficiencia renal; elevada
tasa de anticuerpos antihirudina (40-60%) que por lo general no
son clínicamente significativos; se ha descrito anafilaxia después
de la inyección en bolo de lepirudina (rara), especialmente si se
repite el tratamiento
Argatrobán 2m g/kg/min sin bolo inicial
(seleccionar como objetivo un
intervalo de TTPa, 1,5-3,0×basa
Excreción hepatobiliar
(40-50 min)
Aprobado en Estados Unidos y Canadá para la prevención y
tratamiento de la trombosis asociada a la heparina (regímenes de
dosificación terapéutica idénticos en ambas indicaciones); el
argatrobán aumenta el INR, de modo que se requiere un mayor
intervalo terapéutico durante la superposición argatrobán/warfarina
Agentes en investigación para el tratamiento de la TIH
Bivalirudina 0,15-0,20 mg/kg/h sin bolo inicial
(seleccionar un objetivo de TTPa
1,5-2,5×basa
Enzímica > renal (25 min) Aprobada en los Estados Unidos para la anticoagulación durante las
intervenciones coronarias percutáneas (no TIH); t½ bajo y el
metabolismo enzimático constituyen ventajas teóricas sobre la
lepirudina para la cirugía cardíaca en los pacientes con TIH
(actualmente en investigación)
Fondaparinux Incierto Renal (17-20 h) Aprobado para la profilaxis de la TVP después de la cirugía
ortopédica; teóricamente, la ausencia de reactividad cruzada in
vitro con los anticuerpos TIH sugiere que puede ser eficaz en los
pacientes con TIH (no estudiado aún para esta indicación)
*Ajustar la inyección en bolo intravenoso de danaparoide según el peso corporal: menos de 60kg, 1.500 U; 60-75kg, 2.250 U; 75-90kg, 3.000 U; más de 90kg, 3.750 U.
†No siempre es necesaria la monitorización anticoagulante por las concentraciones de anti-factor Xa, pero se prefiere (cuando sea posible) en los pacientes de pequeño o
de gran tamaño, en los pacientes con insuficiencia renal, o en los que tienen trombosis con peligro para la vida o una extremidad.
‡En ausencia de trombosis con peligro de muerte o cuando se trata la TIH aislada, puede ser prudente omitir la inyección en bolo inicial e intentar un objetivo de TTPa
1,5-2,0 veces el basal.
§Generalmente se prefiere el TTPa basal del paciente (cuando se disponga de él) para calcular el intervalo objetivo de TTPa.
¶Experiencia anecdótica en TIH.
INR, índice normalizado internacional; t½, semivida; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; TVP, trombosis venosa profunda.
De Warkentin TE: Heparin-induced thrombocytopenia: Pathogenesis and management. Br J Haematol 121:535-555, 2003.