Miller Anestesia

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intervención. Con pocas excepciones, los pacientes deben recibir
su medicación habitual en el día de la cirugía, sobre todo los agentes
bloqueantes b-adrenérgicos. El clínico debe ser conocedor de que
los IECA, en caso de ser administrados en el día de la intervención,
pueden aumentar la proclividad del paciente a la hipotensió
Respecto a la aspirina, es un hecho bien reconocido que la admi-
nistración de aspirina al comienzo del período postoperatorio
reduce el riesgo de complicaciones isquémicas después de la CR
Sin embargo, los pacientes que reciben aspirina inmediatamente
antes de la cirugía pueden tener un mayor sangrado mediastínico
y unos mayores requerimientos de transfusión. Una declaración de
consenso publicada por el American College of Chest Physicians
recomienda comenzar la administración de aspirina en las 6 horas
siguientes a la CRC, con independencia de si se suspendió el tra-
tamiento con aspirina preoperatoriament Una declaración de
consenso publicada por la STS recomienda continuar con aspirina
hasta el momento de la cirugía en los pacientes con alto riesgo de
trombosis coronaria (es decir, los que tienen angina inestable o
infarto de miocardio reciente). Por otra parte, en los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca programada, la STS recomienda que
se suspenda la aspirina durante 3-5 días antes porque la agregación
plaquetaria no llega a ser un factor de riesgo de isquemia en estos
paciente Igualmente, suele suspenderse el clopidogrel 5-7 días
antes de la cirugía cardíaca programad La decisión de suspen-
der fármacos antiagregantes plaquetarios se ve facilitada por la
realización de pruebas de función plaquetaria, sobre todo las más
moderna
La perspectiva de someterse a cirugía cardíaca causa ansie-
dad en la mayoría de los pacientes. Además, la inserción de catéte-
res intravenosos y arteriales es dolorosa y se produce antes de que
se induzca la anestesia. La ansiedad y dolor resultantes pueden
llevar a estimulación simpática indeseable, lo que da lugar a taqui-
cardia e hipertensión. La primera medida para prevenir este ciclo
es explicar concienzudamente al paciente las técnicas y procedi-
mientos anestésicos anticipados. Suele estar indicada una preme-
dicación con un agente narcótico o ansiolítico (o ambos) para
mitigar el dolor y la ansiedad antes de que el paciente sea trans-
portado al bloque quirúrgico. Con frecuencia se requieren fárma-
cos intravenosos suplementarios (comúnmente midazolam y
fentanilo) durante la canulación de la arteria radial antes de la
inducción de la anestesia. Sin embargo, en los pacientes con bajo
gasto cardíaco secundario a insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC), se debe llevar a cabo juiciosamente la sedación para evitar
depresión miocárdica e hipotensión resultantes. Además, en los
pacientes con hipertensión pulmonar significativa debe evitarse la
sedación excesiva y la depresión respiratoria que lleven a hipercap-
nia o hipoxia.
Inducción de la anestesia
Se deben seleccionar los anestésicos y las técnicas para la inducción
de la anestesia con consideración de la fisiopatología cardíaca del
paciente y de otras comorbilidades. No hay una sola «fórmula» que
pueda garantizar estabilidad hemodinámica durante la inducción
de la anestesia. La hipotensión puede ser consecuencia de un estado
relativamente hipovolémico y vasodilatación secundaria a reduc-
ción del tono simpático inducida por los anestésicos. La hipoten-
sión es particularmente común en pacientes con una mala función
ventricular izquierda. A la inversa, en los pacientes con buena
función miocárdica puede producirse hipertensión durante la
inducción por la ansiedad preinducción o la estimulación simpá-
tica causada por la laringoscopia y la intubación endotraqueal.
Es desde luego importante canular la arteria radial o un sitio
alternativo antes de la inducción de la anestesia para monitorizar
la presión arterial continua. Si se va a utilizar la arteria radial como
injerto vascular, se puede utilizar la arteria radial o braquial con-
tralateral o una arteria femoral. Puede utilizarse la determinación
no invasiva de la presión arterial para comprobar la exactitud de
las lecturas de la presión si el catéter arterial es «posicional» o está
«amortiguado». Por supuesto, también se utilizarán los monitores
básicos, incluido el ECG y el pulsioxímetro durante la inducción de
la anestesia. Durante cualquier procedimiento quirúrgico cardíaco
es necesario un acceso venoso central para facilitar la infusión de
volumen, incluido derivados sanguíneos, y para asegurarse de que
se administran agentes vasoactivos directamente en la circulación
central. Se puede colocar un catéter venoso central, un catéter AP,
o ambos, ya antes o después de la inducción de la anestesia, aunque
es cada vez mayor el número de anestesistas que difieren la coloca-
ción de una vía central hasta después de la inducción anestésica. El
catéter vesical, la sonda nasogástrica, la sonda de ETE y cualquier
monitor adicional de temperatura (p. ej., sonda nasofaríngea) se
posicionan después de la inducción de la anestesia.
Cuando se eligen los agentes anestésicos y las dosis durante
la inducción y mantenimiento, se debe considerar cualquier pro-
piedad farmacodinámica que pudiera afectar a la presión sanguí-
nea, frecuencia cardíaca o gasto cardíaco, así como la deseabilidad
de una extubación precoz (es decir, a las pocas horas después de
que se haya completado la cirugía). Lo más común es inducir la
anestesia con un opioide y un sedante-hipnótico (etomidato, tio-
pental, o propofol). Debe recordarse que todos los anestésicos dis-
minuyen la presión sanguínea al disminuir el tono simpático,
disminuir la resistencia vascular sistémica (RVS), inducir bradicar-
dia, o deprimir directamente la función miocárdica. La única
excepción es la ketamina, que tiene efectos simpaticomiméticos;
sin embargo, en los pacientes con reducción de catecolaminas, los
efectos simpaticomiméticos de la ketamina pueden no contrarres-
tar sus efectos inotrópicos negativos directos. Por sus complejida-
des farmacológicas, todos los anestésicos deben ser administrados
juiciosamente en los pacientes críticamente enfermos o que tengan
una mala función ventricular izquierda.
Por lo general se administran relajantes musculares al
comienzo de la secuencia de la inducción, sobre todo si se admi-
nistran dosis relativamente elevadas de opioides, para reducir al
mínimo la rigidez de la pared torácica. Además, los efectos vagolí-
ticos del pancuronio contrarrestan con precisión los efectos vago-
tónicos de las dosis altas de opioides. Puede seleccionarse otro
relajante muscular si constituye una consideración principal el
mantenimiento de una frecuencia cardíaca relativamente lenta.
Con el empleo habitual de las técnicas «fast-track» de anes­
tesia, incluida una tendencia hacia una extubación precoz, con
frecuencia se eligen agentes volátiles como el anestésico de
mantenimiento primario. El efecto predominante del isoflurano,
desflurano y sevoflurano es una vasodilatación dependiente de la
dosis con disminuciones resultantes en RVS y presión sanguínea.
Estos agentes volátiles pueden tener alguna ventaja en la inducción
del preacondicionamiento, lo que es particularmente importante en
los pacientes sometidos a CRC con DCP u OPCAB, en la que son
probables los episodios isquémicos en el miocardio. Se han estu-
diado múltiples efectos cardioprotectores de los anestésicos volátiles,
como el desencadenamiento de la cascada de preacondicionamiento
y la mitigación de la lesión de reperfusió Sin embargo, la
mayoría de los cardioanestesistas evitan el óxido nitroso por su
capacidad para aumentar el tamaño de las burbujas de gas y su efecto
indeseable sobre la resistencia vascular pulmonar (RVP).
Período previo a la derivación cardiopulmonar
Después de la inducción de la anestesia hay que recordar varios
detalles importantes. Los métodos para posicionar las extremidades
superiores varían según la práctica institucional, pero la mayoría
evitan causar lesión en el plexo braquial por hiperextensión de las
extremidades superiores, lesión en el nervio cubital por un
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1671 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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