Miller Anestesia

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se retira la cánula o cánulas venosas después de haber adminis-
trado la dosis de prueba inicial de protamina. Muchos cirujanos
retiran la cánula aórtica sólo después de que se haya administrado
al menos la mitad de la dosis de protamina. La frecuencia y el
modo de administración de protamina varían (bolos pequeños en
incremento o infusión continua) según las prácticas instituciona-
les y de los clínicos individuales, pero nunca debe administrarse
una gran dosis de protamina en forma de bolo rápido.
Período posderivación
Problemas comunes después de la derivación
cardiopulmonar
Consciencia
Debe valorarse el nivel de consciencia del paciente durante y
después de la DCP. Aunque los pacientes pueden sudar durante el
período de recalentamiento, por lo general por perfusión del sitio
termorregulador del hipotálamo con sangre caliente, la sudoración
puede ser debida también a consciencia a medida que el cerebro se
vuelve normotérmico durante el recalentamiento. Es más probable
la consciencia si ha transcurrido un tiempo considerable desde la
administración de algún sedante-hipnótico o narcótico, si se admi-
nistraron dosis pequeñas de anestésicos durante la DCP o si el
paciente es joven. Se ha sugerido el empleo de un monitor del
índice biespectral (BIS) para guiar la administración de isoflurano
durante y después de la DC Sin embargo, unos valores de BIS
falsamente altos durante la cirugía cardíaca han sido atribuidos a
interferencia por rotación de la cabeza de la bomba, marcapasos y
la propia hipotermi Se debe prestar consideración a si se
debe continuar administrando un agente volátil una vez se haya
restablecido la ventilación pulmonar, administrar dosis adicionales
de sedantes/hipnóticos, un agente narcótico o ambos. Algunos clí-
nicos comienzan infundiendo un agente como el propofol o dex-
medetomidina poco después de la retirada de la DCP del paciente
y planifican seguir con la infusión durante y después del transporte
a la UCI o al área de recuperación cardíaca.
Otra decisión importante que hay que tomar es si se requiere
más relajante muscular durante y después de la retirada de la DCP.
Aunque el movimiento del paciente puede servir como indicación
de la consciencia del paciente, tal movimiento puede ser extraor-
dinariamente peligroso si da lugar a desprendimiento de las cánulas
aórtica o venosa. Además, puede haber tiritona por la «caída» en
la temperatura después de un período de DCP hipotérmica y debe
ser prevenida administrando un relajante muscular.
Descompensación cardiovascular
El fracaso del ventrículo izquierdo o del ventrículo derecho es una de
las causas más comunes de descompensación cardiovascular durante
o poco después de la retirada de la DCP. Tal fracaso puede ser conse-
cuencia, en parte, de disfunción ventricular crónica preexistente exa-
cerbada por la lesión de isquemia-reperfusión que se produce durante
laDCP con parada cardíaca inducida por cardioplejía. En operaciones
que implican la revascularización por arteriopatía coronaria, es par-
ticularmente probable la lesión miocárdica que da lugar a isquemia
posderivación o infarto. Entre las causas figura la trombosis o embolia
de partículas o de aire en un injerto coronario o arteria coronaria
nativa, plegamiento del injerto, sutura distal que causa constricción,
espasmo coronario, preservación miocárdica incompleta durante la
DCP y revascularización incompleta secundaria a enfermedad distal
o vasos inoperables. Cuando hay valvulopatía puede haber gradientes
de las válvulas nativas, una prótesis valvular mal posicionada o con
mal funcionamiento o disfunción ventricular, o la disfunción ventri-
cular puede ser desenmascarada después de la sustitución de la válvula
mitral o reparación para la insuficiencia mitral (IM).
Por lo general, la disfunción del ventrículo izquierdo puede
tratarse con inotrópicos o con una combinación de agentes inotró-
picos positivos y vasodilatadores para optimizar el gasto cardíaco.
Las aminas simpaticomiméticas (es decir, catecolaminas tales como
epinefrina, norepinefrina, dopamina y dobutamina) e inhibidores
de la fosfodiesterasa (p. ej., milrinona) se utilizan comúnmente
como tratamiento de primera línea (v. caps. 6 y 13 en relación con
la farmacología y dosis específicas). Inicialmente se pueden admi-
nistrar dosis pequeñas en bolo de efedrina (5-20mg) o epinefrina
diluida (2-10 mg) para tratar temporalmente la disfunción ventri-
cular izquierda y la hipotensión mientras se preparan las infusio-
nes. La milrinona, inodilatador, mejora el gasto cardíaco pero
reduce significativamente la RVS; con frecuencia se requiere el
empleo concomitante de un vasoconstrictor arterial. Generalmente
se administra nitroglicerina en caso de sospecha de isquemia. En
ocasiones se requiere un dispositivo mecánico, como un IABP o
un DAV.
También puede producirse disfunción o fracaso del ventrí-
culo derecho después de la DCP por una inadecuada protección
miocárdica, inadecuada revascularización con isquemia o infarto
del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar preexistente,
embolia gaseosa intracoronaria o pulmonar, valvulopatía mitral
crónica, o insuficiencia tricuspídea (IT). Puede manifestarse el
fracaso del ventrículo derecho por distensión de dicho ventrículo
e hipocinesia en la ETE, así como por las elevaciones en la PVC y
en la presión de la arteria pulmonar (PAP). El tratamiento para el
fracaso del ventrículo derecho incluye el soporte inotrópico; la mil-
rinona, dobutamina e isoproterenol son agentes de primera línea.
Otros agentes farmacológicos utilizados ocasionalmente para
lograr la vasodilatación pulmonar incluyen nitroglicerina, nitro-
prusiato de sodio, prostaglandina E1 (PGE1), péptido natriurético
de tipo B (p. ej., nesiritida), sildenafilo, o agentes inhalados tales
como óxido nítrico y prostaciclina (prostaglandina I2 [PGI2, epo-
prostenol]). Además, en Europa se dispone de levomisendán, un
nuevo fármaco que es sensibilizador del Ca 2+ de los miofilamentos
con efectos inotrópicos y vasodilatadores; en Estados Unidos se
halla en evaluació Se ha utilizado en pacientes quirúrgicos
cardíacos con dificultad en la retirada de la DCP o con fracaso
importante del ventrículo izquierdo o del ventrículo derecho
después de la sustitución de la válvula mitra Por supuesto,
debe evitarse la hipoxemia y se debe instaurar hiperventilación
para disminuir la Paco2 y la RVP. Rara vez los pacientes pueden
requerir soporte con un DAV derecho.
La vasodilatación con una baja RVS es otra causa común de
inmediata descompensación cardiovascular post-DCP que puede
causar hipotensión inaceptable. Entre los factores predisponentes
figuran la administración crónica de medicaciones tales como
IECA, anemia importante con disminución de la viscosidad, tras-
tornos del equilibrio acidobásico y sepsis. Por lo general, es satis-
factorio el tratamiento con infusión de un agente vasoconstrictor
como fenilefrina, norepinefrina o vasopresina.
Disritmias
Pueden producirse arritmias supraventriculares o ventriculares en
el período posderivación inmediato. La fibrilación auricular (FA)
es la disritmia más común después de la cirugía cardíaca, aunque
suele desarrollarse 2-5 días después de la operación. La FA o el
aleteo auricular que se produce en el período posderivación inme-
diato puede ser revertido con frecuencia a ritmo sinusal normal
con cardioversión sincronizada, especialmente si antes de la DCP
había ritmo sinusal. Debe corregirse la hipopotasemia. Se piensa
que el magnesio tiene un bajo cociente riesgo/beneficio y que
puede modificar la frecuencia de respuesta ventricular y promover
la conversión a ritmo sinusa También se dispone de agentes
farmacológicos. Con frecuencia se emplea amiodarona tanto
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1675 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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