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lo general
≥
400 s) deben ser tratados con la administración de una
inyección en bolo de heparina en la CEC.
También se monitoriza la diuresis durante la DCP como
indicador del flujo y presión de perfusión. No se ha demostrado
que una baja diuresis durante la DCP sea predictiva de deficiencia
renal en el postoperatorio. En cambio, la edad, la función renal
preoperatoria, la duración de la DCP y la FE se han correlacionado
con disfunción renal en el postoperatori
o 81 .Protección miocárdica
Para proporcionar un campo inmóvil al cirujano, se para el corazón
en diástole mediante la administración de una solución de cardio-
plejía rica en potasio en el corazón.
La interrupción de la actividad electromecánica del miocar-
dio es la medida más importante para reducir el metabolismo
cardíaco. La sola parada inducida por potasio reduce el consumo
de oxígeno por el miocardio en un 90%. Es común aumentar esta
reducción con hipotermia administrando la solución de cardiople-
jía fría. La influencia combinada de la parada por potasio y unas
temperaturas miocárdicas menores de 22 °C reduce el consumo
miocárdico de oxígeno en un 97% y permite resistir una interrup-
ción completa del flujo de sangre durante períodos de 20-40 mi
nutos. A la finalización de la intervención quirúrgica, puede
invertirse la parada miocárdica reperfundiendo el corazón con
sangre normopotasémica caliente.
En relación con las soluciones de cardioplejía, sus ingredien-
tes varían considerablemente según las instituciones, con la excep-
ción del potasio, que se utiliza como el agente de parada. Mientras
que algunos centros pueden utilizar una solución muy simple de
sangre completa enriquecida en potasio, otros pueden elegir una
solución más compleja con una variedad de aditivos químicos. La
tendencia en la práctica clínica ha sido no utilizar soluciones de
cardioplejía con cristaloides únicamente, y la mayoría de los centros
utilizan en la actualidad alguna forma de cardioplejía sanguínea. El
cociente de sangre a cristaloide es generalmente de 4:1 u 8:1. Con
frecuencia, la solución cristaloide se mezcla con sangre total arteria-
lizada procedente del circuito de CEC en un cociente exacto colo-
cando dos tubos de diferente tamaño (el mayor extrayendo de la vía
arterial de la CEC y el más pequeño extrayendo de la bolsa de car-
dioplejía) a través de una sola bomba de rodillo y empalmando los
dos tubos en dirección distal a partir de la salida de la bomba.
Genéricamente, las sustancias químicas añadidas a las soluciones de
cardioplejía están diseñadas para hacer que la solución sea ligera-
mente hipertónica para reducir el edema, y estas sustancias químicas
incluyen un tampón para contrarrestar la producción de metaboli-
tos ácidos y un substrato para energía o catalizadores para auxiliar
al corazón en la producción de adenosina trifosfato. Típicamente, se
utilizan durante el procedimiento soluciones con dos concentracio-
nes diferentes de potasio. Para la inducción de la parada cardíaca se
utiliza una solución «rica en K», con una concentración de aproxi-
madamente 20-30mEq. Después de haber inducido la parada iso-
eléctrica, se cambia la solución a una mezcla «pobre en K» con una
concentración de potasio de aproximadamente 10mEq.
Estas soluciones pueden ser administradas
anterógrada-
mente
en las arterias coronarias por la raíz aórtica, a través de una
aguja colocada entre la cánula aórtica y la válvula aórtica, o
retró-
gradamente
en las venas coronarias, por una cánula con un globo
en la punta colocada en el seno coronario. El abordaje más fisioló-
gico es la liberación anterógrada de la solución cardiopléjica. Sin
embargo, cuando el paciente tiene una pronunciada arteriopatía
coronaria o insuficiencia de la válvula aórtica, la administración
anterógrada puede no liberar la solución cardiopléjica uniforme-
mente al miocardio. La administración retrógrada de la solución
de cardioplejía tiene también limitaciones. Por ejemplo, la pared
libre del ventrículo derecho y el tercio posterior del tabique (el
territorio de distribución de la arteria coronaria derecha [ACD])
están mal perfundidas por la liberación retrógrad
a 218 .Además, las
áreas microvasculares del corazón que son perfundidas por cardio-
plejía retrógrada son menos capaces de sostener un metabolismo
miocárdico norma
l 219 .Por tanto, la técnica más completa para la
protección miocárdica implica una liberación tanto anterógrada
como retrógrada. De hecho, no es infrecuente que la solución de
cardioplejía sea liberada de modo simultáneo tanto anterógrada
como retrógradamente.
Es frecuente que la solución de cardioplejía sea administrada
de modo intermitente en un régimen de dosificación por volumen.
Después de haber administrado una dosis de parada inicial de
aproximadamente 1.000-1.500ml de solución de «K alto», se sus-
pende la perfusión del corazón durante un período de 10-40 mi
nutos mientras el cirujano trabaja en el corazón. A continuación,
de modo periódico durante el procedimiento, se administran dosis
de 200-500ml de solución de K bajo para suministrar nutrientes a
las células y mantener la concentración de potasio. La evaluación
intraoperatoria de la suficiencia de la protección miocárdica es
empírica y se basa en la quiescencia del ECG, el momento en que
se administró la última dosis y la temperatura del corazón. También
se debe evaluar el estado de llenado de las cavidades ventriculares.
Si las vías de ventilación no mantienen vacío el corazón, se calen-
tará más rápidamente y el músculo cardíaco se hallará en tensión.
Este estado aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio y
reduce la suficiencia de la protección miocárdica. Para reinstaurar
la actividad electromecánica del corazón, se infunde en las coro-
narias sangre normopotasémica caliente. Puede llevarse a cabo con
la función «hot shot» a través de las cánulas de cardioplejía o sen-
cillamente retirando el pinzamiento transversal.
Retirada y terminación de la DCP
El proceso de retirada de la máquina cardíaca y pulmonar del
paciente requiere un grado elevado de comunicación y conoci-
miento entre el anestesista, el perfusionista y el cirujano. Antes de
la retirada y terminación, el paciente debe ser recalentado y hay
que retirar el aire del corazón. Se debe confirmar de modo regular
la actividad eléctrica cardíaca y ser sostenida con un marcapasos
en caso necesario. Debe reanudarse la ventilación de los pulmones
y confirmar y corregir los valores de laboratorio en caso necesario.
Reduciendo lentamente el drenaje venoso a la CEC y transfun-
diendo volumen desde el reservorio al paciente, puede devolverse
al corazón un volumen de llenado normal. A medida que vuelve a
la normalidad el gasto cardíaco, el flujo desde la bomba arterial del
corazón y de la máquina pulmonar disminuye y termina en último
término. Inmediatamente después de la terminación de la DCP, se
da con frecuencia al paciente soporte hemodinámico por sustitu-
ción de volumen con la sangre que queda en la CEC, habitualmente
suplementada con agentes vasopresores o inotrópicos (v. sección
anterior «Retirada de la derivación cardiopulmonar»).
Cuando el paciente se halle hemodinámicamente estable,
puede administrarse protamina para invertir el efecto anticoagu-
lante de la heparina. La administración de protamina al paciente
es un acontecimiento centinela que ha de ser comunicado clara-
mente entre el anestesista, el perfusionista y el cirujano. En el caso
de que se produjera un retorno inadvertido de sangre con prota-
mina a la CEC a través del succionador de bomba, la sangre que
permanece en el circuito puede coagularse y hacer que el circuito
no pueda volverse a utilizar para una reinstauración urgente de
DCP. Por consiguiente, todas las cánulas han de ser retiradas antes
de que quede completamente invertida la acción de la heparina, y
se debe rescatar la sangre que quede en la CEC por centrifugación
o hemofiltración para devolución al paciente por el anestesista.
La protamina inactiva la heparina al unirse de modo irre-
versible a la molécula de heparina muy ácida para formar una sal
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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