Miller Anestesia

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Cuando el paciente ha alcanzado una temperatura central
apropiada determinada por las temperaturas medidas en múltiples
sitios y después de que haya habido un tiempo adecuado para el
equilibrio, se detiene el flujo de sangre arterial de la bomba y la
sangre del paciente se drena al reservorio de la CEC. Durante el
período de parada circulatoria, la sangre en el reservorio de la CEC
debe ser recirculada para prevenir la estasis y mantener la tempe-
ratura deseada. Debe suspenderse el flujo de gas del oxigenador para
prevenir una profunda hipocapnia. La reperfusión debe iniciarse
con la sangre fría. Se cree que un período inicial (5-10 minutos) de
reperfusión fría favorece la protección cerebral al retirar productos
metabólicos acumulados de los lechos capilares cerebrales mientras
se mantiene un índice metabólico cerebral baj .
El riesgo de lesión neurológica después de la cirugía cardíaca
con PCHP se extiende al período postoperatorio, porque la resis-
tencia vascular cerebral está aumentada y el flujo de sangre cerebral
está disminuido durante varias horas después del procedimient
Además, la hipertermia, posiblemente secundaria a la respuesta
inflamatoria sistémica, es común en el período postoperatorio y
debe ser tratada enérgicamente.
Con el fin de reducir el período de isquemia cerebral durante
el período de parada circulatoria, se han elaborado técnicas selec-
tivas de perfusión cerebral. Se libera una perfusión cerebral retró-
grada selectiva por una cánula con lazo introducida en la aurícula
derecha y avanzada a la vena cava superior (VCS), y puede comen-
zarse este tipo de perfusión después de que se haya suspendido la
perfusión sistémica del paciente. Puede administrarse sangre oxi-
genada fría de la CEC a una velocidad (aproximadamente 5ml/kg/
min) lo suficientemente elevada como para mantener la presión de
la VCS entre 35-40mmH Puede lograrse la perfusión cerebral
anterógrada selectiva canulando directamente la arteria carótida
común izquierda o puede liberarse fácilmente a través de la caró-
tida común derecha cuando el planteamiento de la canulación
aórtica en relación con la DCP implique canulación de la arteria
axilar o de la arteria innominad Esta técnica facilita la libe-
ración del retorno arterial de la CEC a la totalidad del sistema
circulatorio durante el enfriamiento o recalentamiento o, al añadir
un pinzamiento a la arteria innominada proximal, selectivamente
en las arterias carótida común derecha y radial. Por la proximidad
de la cánula arterial a la arteria radial derecha, la presión sanguínea
arterial monitorizada en la arteria radial derecha puede ser signi-
ficativamente mayor que la presión monitorizada en la arteria
radial izquierda o en la arteria femoral. Por tanto, no debe utilizarse
la presión arterial en la radial derecha para controlar la perfusión
durante el enfriamiento y el recalentamiento. Aunque hay aún un
cierto debate en relación a si es necesaria la perfusión cerebral
selectiva, sea del tipo que sea, para lograr un desenlace neurológico
óptimo después de los procedimientos de PCH hay en general
acuerdo de que la perfusión cerebral anterógrada, cuando se utiliza
apropiadamente, es superior a la perfusión retrógrad
Derivación del corazón izquierdo
En el caso de que haya que sustituir quirúrgicamente un aneurisma
o disección de la aorta descendente con un injerto tubular, hay que
interrumpir el flujo de sangre a través de la aorta torácica del
paciente. La aplicación de pinzamientos vasculares a este vaso
mayor aumenta de modo agudo la poscarga del corazón y produce
isquemia global en todas las partes del cuerpo distales al pinza-
miento. Los pacientes con compromiso de la función cardíaca o los
que se someten a un procedimiento quirúrgico en el que la dura-
ción de la isquemia vaya a ser inaceptablemente larga requieren
algún método de soporte circulatorio. La interposición temporal
de una derivación (p. ej., derivación de Gott) alrededor del área de
reparación es el planteamiento más sencillo, pero no ofrece el nivel
de soporte que puede lograrse con la DCI o con la DCP.
En estos procedimientos, el abordaje suele ser a través de una
incisión de toracotomía izquierda, que proporciona un acceso
excelente a la aurícula izquierda. El abordaje más sencillo para la
DCI es retirar la sangre de la aurícula izquierda con una bomba
centrífuga y devolver la sangre a la arteria femoral del paciente.
Este circuito de DCI simple proporciona al clínico un excelente
control del flujo de sangre distal a las pinzas y, por tanto, la capa-
cidad de manipular la poscarga contra la que el corazón debe
trabajar. Sin embargo, la complejidad de algunos procedimientos
quirúrgicos requiere el empleo de una DCP plena.
No son infrecuentes las complicaciones de la cirugía en estos
pacientes, e incluyen hipoxia, hipotermia y exsanguinación. Con
frecuencia se utiliza una sonda endotraqueal biluminal o bloquea-
dor bronquial para aislar el pulmón izquierdo del derecho. Después
de la toracotomía izquierda y exposición del aneurisma, se sus-
pende la respiración del pulmón izquierdo. Los pacientes con dis-
función pulmonar preexistente o lesión pulmonar traumática
asociada con disección de la aorta pueden tener dificultad en man-
tener la oxigenación con un único pulmón. Por la gran exposición
quirúrgica requerida y la duración, en ocasiones prolongada, del
procedimiento, no es infrecuente que el paciente se vuelva hipotér-
mico. Además, estos procedimientos comportan un elevado riesgo
de pérdida de sangre y la consiguiente necesidad de una rápida
reposición de líquidos y de productos hemáticos. Con frecuencia
resulta aconsejable utilizar una DCI completa para reducir estos
riesgos.
La ilustra los abordajes de circuito simple y
completo en relación con la DCI. La principal diferencia entre un
circuito de DCI completo y el circuito de DCP estándar es la posi-
ción del reservorio en el circuito y la posición de la cánula venosa
en el paciente. En un circuito de DCI completo, el reservorio no
recibe la sangre que retorna del paciente como sí sucede en el
circuito de la DCP. Con el reservorio fuera de la vía de la sangre,
el área de superficie efectiva de la CEC se reduce, lo que atenúa la
activación por contacto de la sangre y reduce al mínimo la necesi-
dad de heparinización a dosis altas.
En ambos circuitos el objetivo del manejo es el mismo: man-
tener la presión arterial por encima de 60mmHg tanto proximal
como distalmente al pinzamiento transversal aórtico durante todo
el procedimiento. Sin embargo, el circuito DCI completo propor-
ciona al clínico la capacidad de manejar la hipoxia, la hipotermia
y la pérdida de sangre. La adición de un oxigenador al circuito
posibilita aumentar la respiración y oxigenación del paciente. Se
utiliza el intercambiador de calor para mantener la normotermia.
El reservorio facilita la adición de grandes volúmenes de líquido o
de productos hemáticos en el caso de que se produzca hemorragia,
hipovolemia o ambas.
Circuitos de soporte cardiopulmonar
y de oxigenación con membrana
extracorpórea
Para fines prácticos, no hay diferencia entre un circuito de SCP y
un circuito de ECMO. Ambos constan de un circuito de DCP sin
reservorio y un filtro de la vía arterial o cualquiera de las bombas
auxiliares que se utilizan diariamente durante la cirugía cardíaca
(es decir, bomba de succión, ventilación y cardioplejía). Dado que
el reservorio queda apartado del circuito, se considera que estos
sistemas son «cerrados», lo que significa que hay una muy pequeña
oportunidad de retirar émbolos que entran en el circuito a partir
de la vía venosa. Tradicionalmente, un circuito de ECMO tiene un
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